家庭護理指導對缺血性腦卒中患者康復的影響

馮曉霞，段巧言，陳 麗

(西安市第九醫院老年病二科，陜西 西安 710054)

缺血性腦卒中又稱腦梗死，是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死、出現相應的神經功能缺損。此病具有發病率高、致殘率高、死亡率高等特點。隨著醫療技術水平的提高，缺血性腦卒中患者的病死率明顯下降，而高病殘率的問題仍未得到很好的解決。特別是發病的急性期，搶救治療是主要問題，但往往忽視了早期功能康復的最佳時機，嚴重影響患者的工作和生活質量，給患者及家庭帶來痛苦和困難，給社會帶來負擔。因此康復護理尤顯重要。首先從家庭護理指導開始，因家庭是患者的主要活動場所；家屬是患者的主要照顧著，也是患者康復練習的主要幫助者和支持者，家庭的支持與否或家屬的照顧水平可直接影響患者的康復效果。本研究選擇20例缺血性腦卒中患者，進行家庭護理指導，讓家庭盡早參與康復訓練，使患者不論在醫院還是在家里都能得到連續性的完善護理，取得了良好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2011年6月曾在我院接受救治的缺血性腦卒中患者40例，按病例入選順序隨機分為單雙號，單號為家庭護理干預組(實驗組)，雙號為常規護理組(對照組)；實驗組20例，男12例，女8例，年齡44～84歲，平均64.9歲；對照組20例，男11例，女9例，年齡45～83歲，平均65.4歲；所選病例均符合1995年中華醫學會第四屆腦血管病學術會議修訂的各類腦血管疾病診斷標準。納入標準：全部病例為首次發病，年齡44～84歲，神志清楚(GCS＞9)，經頭顱CT和(或)MRI確診。所選病例無智力障礙，能較好地進行語言溝通；有明確的聯系方式和詳細地址。排除標準：44～84歲以外的患者，昏迷者，嚴重的心肺疾患者，嚴重的吞咽障礙者，無癥狀性腦梗死者。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病灶、疾病程度、治療方式等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究過程 采用單盲法，不告訴患者及家屬其入組情況，但對兩組患者及家屬均告知將進行一項科學研究，以征得家屬同意。即在康復訓練時，兩組患者均接受責任護士及康復師的指導，包括住院期間、出院時的指導。對對照組家屬不進行特殊護理干預及出院后不再進行家庭指導；實驗組則在患者住院期間及出院后均由臨床經驗豐富的責任護士和康復師制定個性化康復計劃和訓練指導，進行一對一的訓練，并讓家屬積極參與，且于出院后通過家訪，電話隨訪，進行康復指導。家訪安排：一般于出院后第1個月，每周一次；第二個月兩周一次；3個月以后一個月一次或根據患者及家屬掌握情況隨時調整家訪時間，每次指導時間不少于20 min。分別于康復訓練時、訓練后1個月、訓練后3個月進行日常生活活動能力評定。

1.2.2 研究步驟 兩組病例進行康復訓練的時間大致相同，一般根據病情的輕重或醫囑做出決定。根據康復計劃實施階段性的功能鍛煉，遵循因人而異、循序漸進的原則，具體措施：(1)住院期間：發病第一周因患者病情尚不穩定，偏癱肢體水腫尚未消失，本階段以被動活動為主，經常協助患者翻身，保持偏癱肢體的功能位。每日行肢體按摩和被動活動，尤其注意癱瘓肢體的按摩，按摩應輕柔緩慢的進行，對癱瘓肌肉予以按摩揉捏，對抗肌予以安撫性的按摩，使其放松；按摩后進行關節的被動活動，先大關節，后小關節，依次為肩、肘、腕、指、髖、膝、踝、趾等關節，由完全伸直到盡量彎曲，每個關節重復活動10次左右，每次20～30 min，每天3～4次。發病第2周，患者病情趨于穩定，可給予中等強度的被動活動訓練。進行一段時間的鍛煉后，患側肢體有一定的活動度，此時要進行主動功能鍛煉，或主動與被動相結合鍛煉，如指導患者做雙手交叉互握上舉運動，腿的屈伸活動等，可幫助患者翻身、起坐、坐平衡三級訓練，膝、肩、踝等關節抗痙攣訓練以及雙或單腿搭橋訓練[1]，然后坐立位轉移到立位三級平衡訓練，重點是重心向患側移位的訓練。可逐步練習起坐、坐在椅子上，練習提腳、伸膝活動等，為站立和步行打基礎。以上兩周的康復鍛煉本著以訓練患者為主、家屬學習為輔的原則進行指導。發病第3周，繼續第2周的康復計劃。指導者和家屬共同參與康復活動，可指導患者扶物起坐-扶物站立-下蹲運動-原地踏步-雙手扶物移動腳步-在醫護人員或家人保護下扶拐練習向前步行；另外要鍛煉手指的靈活性，指掌、指關節的屈伸和手指的并攏，分開運動。發病第4周，監護患者下肢的主動訓練，糾正不良鍛煉方式，指導患者上肢從被動-助動-主動-負重的順序進行，手指由粗大功能到精細功能，再到生活自理的練習，如梳頭寫字，進食，洗臉刷牙等訓練。(2)出院后的康復措施：第一次家訪，實施考察患者的居住環境、安全措施、經濟基礎、主要照顧者等情況，并逐步改善。如環境布局舒適通風，室內外活動場充足，家具擺放合理；床邊浴室安裝扶手，購買拐杖，制作或購買功能鍛煉的工具等。初步評估家屬及主要照顧者康復知識掌握情況，教育家屬學會觀察患者病情及心理變化。及時發現患者的不良情緒，關心體貼患者，盡可能給于患者物質和精神的支持與鼓勵。調動其積極的心理因素，樹立戰勝疾病的信心，使其主動參與機體的康復鍛煉。幫助制定家庭康復目標，讓患者和家屬了解每一階段的理想目標，出院后第1個月：教會家庭成員康復知識和技能，如根據具體情況指導或幫助患者起坐、站立、平地行走、上下樓梯等訓練，引導家屬采用“替代護理”的方法訓練日常生活能力，而后逐步過渡到自我護理，對知識掌握欠缺的家屬成員可給予反復指導。出院后第2個月，考察主要照顧著實施情況，教育照顧者要有耐力及時調整護理心態。根據患者情況，采用不同的自我護理方式，重點對患者日常生活進行個人衛生、進餐、服藥、更衣、排便、生活工具的使用等訓練，可訓練患者如何用勺子進餐，自行穿脫衣褲和使用指甲剪、電話等精細動作。指導患者和家屬共同配合，反復訓練體驗，充分挖掘患者潛能，對患者在康復過程中的每一點進步都給予肯定和鼓勵。出院后3個月后，鞏固和強化偏癱側上下肢功能鍛煉以及四肢的協調動作，完成日常生活自我護理，樹立與外界交往的信心，并進行適當的社會活動，指導家屬要為患者創造于外界交往的機會，使患者回歸社會活動當中，提高其生活質量。

1.3 評定方法 兩組患者康復訓練前(時)、訓練后1個月、訓練后3個月均采用國際上公認的Barthel(Modified Barthel Index)指數法[2]進行日常生活活動能力(ADL)評定，此評定通過對進食、洗澡、修飾、穿衣，控制大便、小便、用廁，床、椅轉移，平地行走及上樓梯10項內容，3個等級來評分的。計分為0～100分，得分越高，表示日常生活能力越高，患者恢復程度越好。

1.4 統計學方法 研究數據采用SPSS10.0軟件進行分析處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗進行處理。

2 結果

實驗組患者經過1個月康復訓練后Barthel指數評分明顯高于對照組(P＜0.05)，差異有統計學意義。實驗組經過3個月的康復訓練Barthe指數評分明顯高于對照組(P＜0.01)，差異有統計學意義。通過同組比較，實驗組患者經過3個月的康復訓練后其評分明顯高于訓練后1個月的評分(P＜0.01)，差異有統計學意義。對照組3個月的評分高于1個月的評分，但兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者訓練前以及訓練后1個月、3個月的Barthel指數比較(分，±s)

表1 兩組患者訓練前以及訓練后1個月、3個月的Barthel指數比較(分，±s)

組別 例數 訓練前 訓練后1個月 訓練后3個月20 20實驗組對照組t p 39.25±10.55 40.25±11.24 0.084＞0.05 58.25±12.17 50.50±11.57 2.070 76.00±10.95 57.00±11.74 5.292

3 討 論

家庭護理指導可有效的提高缺血性腦卒中患者的日常生活活動能力，當腦損傷時，患者出現不同程度的功能障礙，在相當長的時間里會導致其社會適應能力及生活質量明顯降低。研究表明腦卒中后中樞神經系統在結構或功能上具有重組能力或可塑性。及時正規的康復治療可完成大腦皮層運動區的“動作定型”。在運動過程中協調性也得到訓練，肌肉和關節的運動反過來又向中樞神經系統提供了大量的本體運動及皮膚感覺的沖動輸入，從而發揮易化作用[3]。由Barthel指數評分表中可見，實驗組患者經過3個月正規系統的康復訓練，其日常生活活動能力明顯得到提高，思維活動也得到最大限度的恢復，從而有效降低腦卒中的致殘率，全面提高患者生活質量。腦卒中患者經住院救治一段時間，病情穩定，無特殊并發癥后，處于康復期的患者大多出院回家休養；而出院后的康復訓練需要較長時間，在醫院進行的康復訓練是短暫的，出院不是康復訓練的結束，而是康復訓練的繼續。住院期間，患者及家屬雖然學會了一些在家訓練的方法，但由于康復工程漫長而又復雜，康復知識專業性強等特點，有的家屬疲于照顧患者的日常生活，而忽略了康復訓練，有的照顧者受文化程度的影響致接受能力受限或因沒有專業人員的督導，使患者回家后處于盲目訓練當中，有的患者擔心心鍛煉導致摔倒，而疏于鍛煉，結果錯失了康復鍛煉的最佳時機，這時家庭康復指導尤其重要。醫護人員應全面、系統、連續性康復指導，不斷提高照顧者的水平，以助于患者功能障礙等方面的恢復。本研究在進行肢體康復訓練的同時，重點采取了家庭參與的訓練方式，教會患者及家屬康復訓練的方法，使患者出院后繼續受到醫護人員的指導，使康復指導連續而不中斷，從而提高了患者康復訓練的依從性，并堅持鍛煉。由表1可見，實驗組患者及家屬接受專業人員的康復指導，監督鍛煉，其1個月、3個月的Barthel指數評分明顯高于對照組(P＜0.05，P＜0.01)，差異有統計學意義。對照組3個月的評分雖高于1個月，但比較實驗組來說效果相差甚遠，說明家庭護理指導可提高腦卒中患者的日常生活活動能力，改善患者的生存質量。

腦卒中是危害人類健康的慢性疾病，嚴重影響患者的生活質量，需要有人長期照顧患者[4]。隨著此類疾病發病率的逐年增高，家庭照顧者的負擔逐漸變重，照顧者相關知識的缺乏，加之臨床護士的日常工作繁重，有相當一部分患者出院后即處于康復的“真空”時段。我們僅對本次研究的患者在有限的時間內做到家庭康復指導，但長期對所有的患者堅持不懈的進行上門指導就有困難，因此，建議加強社會醫療服務資源，強化家庭護理指導。臨床護士與社會醫療服務部門合作，通過對社區護士康復知識的培訓，使他們成為“專業護士”，然后通過組織活動、發放健康處方、提供熱線電話及上門指導等途徑解答疑問，取得患者和家屬信任，使其主動配合實施康復計劃，使家庭護理更加規范化，這樣不但有效促進患者的康復，而且可提高照顧者處理問題的能力，使照顧工作有的放矢；另外，社區醫療服務部門的參與還可以減輕照顧者的負擔，使醫患關系協調發展。

[1]郎艷霞,王玉華.腦卒中患者早期康復的探討[J].國外醫學-分冊護理學,2005,24(5)：249-251.

[2]李 華,曹 虹,楊 俊.腦卒中后簡易步態分析與下肢功能評定的相關性研究[J].中華物理醫學與康復雜志,2001,23(3)：176.

[3]李 丹,許志強.腦損傷恢復期的認知康復[J].中國康復理論與實踐,2002,8(11)：691-692.

[4]龐 冬,那 利,路 潛,等.社區腦卒中患者主要照顧者負擔的調查[J].中華護理雜志,2005,40(4)：285-287.