橋本氏病合并甲狀腺癌11例診治分析

徐會儉

(徐州市腫瘤醫院普外科，江蘇徐州221000)

橋本氏病合并甲狀腺癌11例診治分析

徐會儉

(徐州市腫瘤醫院普外科，江蘇徐州221000)

目的探討橋本氏病合并甲狀腺癌的臨床特點及診斷治療經驗。方法回顧分析本院2005年1月至2010年1月間收治的11例橋本氏病合并甲狀腺癌患者的臨床資料。11例患者均經手術治療。＞1 cm的腫瘤行癌側甲狀腺全切除、甲狀腺峽部全切、健側甲狀腺次全切除及擇區性頸淋巴結清掃術，共9例。＜1 cm腫瘤則僅行癌側甲狀腺次全切除術加Ⅵ區頸淋巴結清掃術，共2例。結果橋本氏病合并甲狀腺癌發生率為12.7% (11/86)，其中乳頭狀癌9例，濾泡狀癌2例。隨訪1～5年無復發。結論橋本氏病合并甲狀腺癌發生率高，手術仍是最有效的治療方法，術前穿刺，術中病理對于診斷和術式選擇具有重要意義。

橋本氏病；甲狀腺腫瘤；外科治療

橋本氏病(HD)又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種以淋巴細胞浸潤為主的自身免疫性甲狀腺疾病。該病合并甲狀腺癌發生率高，臨床易誤診和漏診。我院自2005年1月至2010年1月間共手術治療橋本氏病患者86例，其中11例合并甲狀腺癌，均經病理檢查確診。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組11例均為女性，年齡30～62歲，平均45.2歲。病程1周至15年不等。全部病例均以頸部增粗、頸部不適，伴甲狀腺結節為主訴就診，患者無發熱、無頸部疼痛、無聲音嘶啞及呼吸困難，均無突眼。甲狀腺腫大Ⅰ°5例，Ⅱ°6例。具體臨床資料見表1。由表1可見，觸及多發結節8例，單發結節3例。術前查T3、T4降低1例，促甲狀腺激素(TSH)升高3例，甲狀腺球蛋白抗體(TGA)升高7例，甲狀腺微粒體抗體(TMA)升高10例；甲狀腺超聲均提示甲狀腺結節大小0.5～4.5 cm，伴鈣化影(細砂粒樣鈣化)5例；CT檢查均提示腫瘤密度不均，邊界不規則，細砂粒樣鈣化5例；ECT檢查示冷結節3例。手術前1 d均在超聲引導下行細針穿刺抽吸細胞學檢查(FNAB)，癌細胞8例，異型細胞3例。

表1 橋本氏病合并甲狀腺癌11例臨床資料(例)

1.2 方法11例患者均經手術治療。＞1 cm的腫瘤行癌側甲狀腺全切除、甲狀腺峽部全切、健側甲狀腺次全切除及擇區性頸淋巴結清掃術，共9例。＜1 cm腫瘤則僅行癌側甲狀腺次全切除術加Ⅵ區頸淋巴結清掃術，共2例。術中均經快速病理切片檢查。11例患者術后均進行甲狀腺激素替代治療，1例行131Ⅰ治療。

2 結果

術后病理示甲狀腺乳頭狀癌9例，濾泡狀癌2例。11例患者隨訪1～5年無一例復發，無死亡。

3 討論

橋本氏病是由Hashimoto于1912年首先報道并描述的，為一種自身免疫性疾病，組織學上表現為甲狀腺組織中大量淋巴細胞浸潤，并形成濾泡，是一種較為常見的甲狀腺疾病。20世紀50年代Lindsay和Daily等相繼提出橋本氏病可并發或演變為甲狀腺癌(TC)。黃新余等[1]報道橋本氏病與甲狀腺癌并存52例(17.4%)。Intidhar Labidi等[2]報道78例橋本氏病中有12例伴發甲狀腺癌。國外橋本氏病并發甲狀腺癌(TC)的比率為0.5%～38.0%，國內比率為0.6%～23.8%，本組為12.7%(11/86)。這種差異可能與手術指征、橋本氏病診斷標準、甲狀腺癌(TC)檢出水平及地區環境有關。

橋本氏病合并甲狀腺癌的發病機制仍不清楚，可能與以下因素有關：①橋本氏病導致甲狀腺結構破壞，TSH分泌增高刺激甲狀腺組織，誘發甲狀腺癌發生；②高碘的攝入造成甲狀腺組織長期受TSH或抗原刺激，導致甲狀腺癌及橋本氏病發生；③橋本氏病病理標本的組織化學可見甲狀腺癌的致癌基因Bcl-2的過度表達，生發中心可見P53染色陽性，說明其關系密切；④橋本氏病與甲狀腺癌有共同的免疫背景；⑤放射因素可直接造成細胞核畸變，還可以破壞甲狀腺上皮細胞，導致TSH升高以及抗甲狀腺自身抗體的產生[2]。

術前橋本氏病診斷相對比較容易，主要依據體格檢查，甲狀腺血液學檢查如甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體以及過氧化物酶抗體會有不同程度升高。但橋本氏病合并甲狀腺癌術前確診困難，主要依靠術中快速病理檢查以及術后常規病理檢查確診。我們認為術前診斷應注意以下幾點：①病史和體征：甲狀腺彌漫腫大并捫及結節，腫塊短期內增大出現聲音嘶啞及局部壓迫癥狀；伴有或不伴有頸部淋巴結腫大；②甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺微粒體抗體(TMAb)升高及相關輔助檢查有助于診斷橋本氏病；③CT檢查若顯示腫瘤密度不均、邊界不規則或伴頸部淋巴結腫大，高度懷疑癌變；④超聲顯示甲狀腺內結節數量、邊界、包膜、血供和是否沙粒樣鈣化以及頸部淋巴結情況。我科主要根據患者癥狀、體征和甲狀腺血液學檢查術前初步診斷橋本氏病，經甲狀腺超聲、CT提示甲狀腺內有單發或多發結節腫塊而擬行手術治療者，均在手術前1 d行超聲引導下細針穿刺抽吸細胞學檢查(FNAB)，尤其對伴有鈣化影、細砂粒樣鈣化患者，行超聲引導下多點重復穿刺，術前診斷甲狀腺癌8例，查見異型細胞高度懷疑惡變3例，提高了術前診斷準確率。有報道術前FNAB診斷準確率可達90%[3]。FNAB均安排在手術前1 d進行，可避免惡性腫瘤患者因穿刺針吸造成的針道轉移。但患者最終確診仍需經術中快速病理以及術后常規病理檢查。

橋本氏病原則上以內科治療為主，合并其他疾病或并發癥選擇手術治療，6條橋本氏病手術探查指征：①甲狀腺掃描提示“冷結節”；②甲狀腺腫大伴疼痛；③頸部淋巴結腫大并粘連；④喉返神經受累致聲音嘶啞；⑤內科治療過程中仍有對稱性或不對稱性甲狀腺增大；⑥甲狀腺素治療后結節不縮小。我們判斷橋本氏病患者手術指征：①患者臨床癥狀。甲狀腺內單發或多發腫塊，短期內增大迅速，伴有或不伴有氣管、食管、喉返神經的壓迫癥狀，伴有或不伴有頸部淋巴結腫大；②超聲、CT檢查示甲狀腺內明確腫塊，伴有鈣化尤其為細砂粒鈣化；③ECT檢查示冷結節。④經細針穿刺抽吸細胞學檢查(FNAB)查見癌細胞或異型細胞。國外學者認為橋本氏病是癌前病變，建議甲狀腺全切；我們傾向于癌側甲狀腺全切除，甲狀腺峽部切除、健側甲狀腺次全切除及擇區性頸淋巴結清掃術，這樣可以降低聲音嘶啞、低鈣抽搐等并發癥發生。White等[4]分析認為系統的區域性中央區淋巴結清掃可降低分化型甲狀腺癌的復發率，提高患者的無瘤生存率，并且能降低血清甲狀腺球蛋白水平，明顯改善預后。術后所有患者均口服甲狀腺素片治療，控制TSH。

橋本氏病合并甲狀腺癌發生率高，術前行超聲引導下多點重復穿刺抽吸細胞學檢查可提高術前診斷準確率。橋本氏病合并甲狀腺癌比單純甲狀腺癌預后要好，其遠處轉移較少，生存率高。這與癌旁的甲狀腺炎癥淋巴細胞浸潤以及血漿中淋巴細胞滲出，限制和減少了癌細胞遠處轉移有關。

[1]黃新余,秦環龍,鄭起.橋本病并存甲狀腺結節外科治療的臨床分析[J].中華外科雜志,2005,20(12):780-782.

[2]Intidhar Labidi S,Chaabouni AM,Kraiem J,et al.Thyroid carcinoma and Hashimoto thyroiditis[J].Ann Otolaryngol Chir Cerricofac, 2006,123(4):175-178.

[3]Singh B,Shaha AR,Trivedi H,et al.Coexistent Hashimoto's thyroiditis with papillary thyroid carcinoma:impact on presentation, management,and outcome[J].Surgery,1999,126(6):1070-1076.

[4]White ML,Gauger PG,Doherty GM.Central lymph node dissection in differentiated thyroid cancer[J].World J Surg,2007,31(5): 895-904.

Diagnosis and treatment of 11 cases of Hashimoto's disease complicated with thyroid cancer.

XU Hui-jian.Department of General Surgery,Xuzhou Cancer Hospital,Xuzhou 221000,Jiangsu CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical features,diagnosis and treatment for Hashimoto's disease complicated with thyroid cancer.MethodsThe clinical data of 11 cases of Hashimoto's disease with thyroid cancer treated by surgery from Jan.2005 to Jan.2010 were retrospectively analyzed.Nine patients with tumors greater than 1 cm were treated by line side of the thyroid cancer resection,total resection of the thyroidisthmus contralateral subtotalthyroidectomy and selective neck lymph node dissection.The remaining 2 patients with tumors smaller than 1 cm were only treated by line side of the thyroid cancer subtotalthyroidectomy and neck lymph node dissection of region VI.ResultsThe incidences for Hashimoto's disease complicated with thyroid cancer is 12.7%(11/86),including 9 cases of papillary thyroid carcinoma,2 cases of follicular thyroid carcinoma.No evidence of recurrence was found during the follow-up of 1～5 years after surgery.ConclusionOperation remains the most effective treatment for Hashimoto's disease complicated with thyroid cancer.Preoperative paracentesis and intraoperative pathology play a significant role in the diagnosis and surgical procedure.

Hashimoto’s disease;Thyroid carcinoma;Surgery treatment

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.019

R581.4

A

1003—6350（2012）11—045—03

2011-11-29)

徐會儉(1972—)，男，江蘇省徐州市人，副主任醫師，本科。