急診內(nèi)科昏迷患者220例診治體會

張玉成

（冀中能源峰峰集團總醫(yī)院北院區(qū)急診科，河北 邯鄲 056201）

昏迷是一種癥狀較嚴重的意識表現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為覺醒狀態(tài)、軀體運動、意識都完全喪失，對強烈的疼痛等刺激也無反應，占急診總?cè)藬?shù)的3%～5%，病死率高達20%[1]。由于患者意識昏迷無法提供病史資料，更無法配合診治，為搶救帶來一定的困難，臨床需對送診人員詢問患者病史并做好體格檢查及輔助檢查，采取急救處理，而搶救處理是否得當，可直接反映急救人員的應急能力和專業(yè)技術(shù)水平，最重要的是直接影響患者進一步治療以及預后效果[2-3]。本文回顧性分析我院急診科收治的220例內(nèi)科昏迷患者的臨床資料，為進一步提高其診斷率和搶救成功率提供臨床經(jīng)驗。現(xiàn)將診治體會總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選2010年1月至2011年6月由我院急診科收治的內(nèi)科昏迷患者220例為研究對象。昏迷的評判標準依據(jù)格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow Coma Scale，GCS），評分＜8分則確診為昏迷[2-4]。排除其他假性昏迷及精神抑郁患者。

1.2 治療方法

1.2.1 細致查體 患者入院后，醫(yī)院立即組織醫(yī)護人員，首先對患者進行體格檢查，血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、CT等檢查以評估病情，并盡快向知情者了解有關(guān)病史、誘發(fā)因素等線索，盡快找出患者昏迷的原因。做好以上檢查的同時，給予患者生命體征監(jiān)測、心電監(jiān)護、吸氧等，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或呼吸機輔助通氣，糾正血容量不足，維護循環(huán)功能，保護腦功能等[4]。

1.2.2 搶救措施 為了在短時間內(nèi)盡可能的搶救患者的生命，以上檢查應與搶救措施同步進行。依據(jù)昏迷的具體情況采取以下?lián)尵却胧?）有休克的患者應及時采取相應的措施改善血液循環(huán)，擴充容量，如使用血管活化藥物等；2）對藥物中毒或疑似藥物中毒者給予徹底洗胃，或者立即服用特效解毒劑；3）急性腦血管意外致昏迷者立即進行脫水降顱內(nèi)壓及保護腦細胞治療；4）顱內(nèi)出血者視情況可轉(zhuǎn)腦外科行急診手術(shù)治療；5）低血糖昏迷者先靜脈注射50%葡萄糖溶液；6）對糖尿病和酮癥酸中毒引起的昏迷要用胰島素來滴注和糾正脫水[5]；7）急性左心衰致心源性昏迷予以利尿、擴血管、強心治療；Ⅲ度房室傳導阻滯昏迷者安裝心臟起搏器；8）酒精中毒者給予納洛酮注射液進行治療；9）肺性腦病患者給予抗感染、糾正酸堿失衡、呼吸機輔助呼吸等。

1.2.3 預防各種感染 昏迷患者身體處于應激狀態(tài)，抵抗力較差，容易誘發(fā)各種感染，因此無論在檢查還是在搶救的過程中，醫(yī)護人員均格外注意預防各種感染，在醫(yī)囑的指導下使用抗生素。有傷口的患者要注意傷口的干燥和衛(wèi)生，避免傷口感染；注意口腔衛(wèi)生，及時清痰，必要時可給予霧化吸入，以保持呼吸道通暢，避免肺部感染；注意室內(nèi)衛(wèi)生，勤通風，避免患者過多的出汗引起感染。

1.3 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料采用統(tǒng)計表、率或者構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述，數(shù)據(jù)處理借助Excel進行處理。

2 結(jié)果

2.1 昏迷原因 本組患者常見的昏迷原因見表1，占比例最高的為酒精中毒（22.27%，49/220），其次為腦出血，比例為18.18%（40/220）。經(jīng)搶救之后，病死率最高的是溺水，可達50.00%（2/4），此比例過高與基數(shù)較少也有關(guān)系；其次是腦出血，病死率可達45.00%（18/40），腦梗死的病死率為26.92%（7/26）。

2.2 搶救結(jié)局 220例患者經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)184例，占83.64%(184/220)，于1～18 d內(nèi)清醒，其中，意識恢復81例，占44.02%（81/184）。住院時間平均（19.56±3.15）d。死亡36例，占16.36%（36/220），死亡具體原因見表1。

表1 220例昏迷患者昏迷原因及發(fā)病、病死率順位統(tǒng)計（±s）

表1 220例昏迷患者昏迷原因及發(fā)病、病死率順位統(tǒng)計（±s）

昏迷類型 性別 例數(shù)（%）年齡（歲） 發(fā)病順位 死亡[例(%)]病死率順位女腦出血酒精中毒腦梗死低血糖昏迷中毒肝性腦病高滲性昏迷低滲性昏迷中暑溺水其他男17 33 11 11 8343211 5 23 16 15 23 12 212231 3 40(18.18)49(22.27)26(11.82)34(15.45)20(9.09)5(2.27)5(2.27)5(2.27)4(1.82)4(1.82)28(12.73)50.22±6.78 30.23±5.69 65.20±7.61 48.99±10.36 33.22±6.87 37.26±5.33 46.30±12.21 70.36±14.00 53.37±13.24 37.89±10.28 46.21±10.17 2143566677-18(45.00)0 7(26.92)0 4(20.00)1(20.00)00 1(25.00)2(50.00)3(10.71)2-3-55--41-

3 討 論

昏迷是覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容以及軀體運動均完全喪失的一種極嚴重的意識障礙，根據(jù)嚴重程度可分為：1）淺昏迷：對強烈痛刺激有反應，基本生理反應存在，生命體征正常；2）中度昏迷：對痛刺激的反應消失，生理反應存在，生命體征正常；3）深昏迷：除生命體征存在外，其他均消失；4）過度昏迷：即腦死亡[6]。無論何種病因引起的昏迷，后果均較嚴重，因為昏迷則意味著患者的“腦功能衰竭”，病死率較高。通過分析后發(fā)現(xiàn)，本文選取的研究對象病死率為16.36%，主要見于溺水、腦出血、腦梗死、中毒、中暑等昏迷類型。

在搶救昏迷患者的過程中，醫(yī)生應該重視體檢、生理指標的監(jiān)測等，同時，醫(yī)護人員要重視早期處理，如心電監(jiān)護、吸氧、保持呼吸道通暢、保護心臟功能等。在早期處理的同時，應以最快的速度獲取全面病史及其他的信息，以幫助全面分析各種線索，找到昏迷的原因，以便盡快做出正確及時的診斷，挽救患者生命。

通過對內(nèi)科昏迷患者的救治實踐，我們積累了以下診治經(jīng)驗：1）盡可能縮短無救護期是搶救成功的關(guān)鍵所在，以詳細檢查為切入點，結(jié)合詢問病史，同時結(jié)合患者的具體情況消除危及生命的因素，盡快做出病因診斷和病因治療。2）臨床醫(yī)生必須加強對昏迷的認識，充分重視恰當?shù)脑缙谔幚淼淖饔茫缙谔幚淼迷降卯敚瑩尵瘸晒Φ膸茁示蜁酱螅瑢颊吆罄m(xù)治療也越有意義。3）搶救過程中積極做好對患者的心電監(jiān)護，保護好患者多臟器功能，保持生命體征平穩(wěn)，對減少病死率有重要價值。4）積極預防各種感染對搶救成功與否也有重要的意義。

綜上所述，恰當?shù)脑缙谔幚怼⒈M快地做出病因診斷和病因治療、保護好患者的多臟器的功能、預防感染是搶救昏迷患者的重要措施，對提高搶救成功率、降低病死率具有重要臨床意義。

[1]曾育輝,陳瑞芳,尹金柱.32例急診內(nèi)科昏迷誤診分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2008,14(13)：56-57.

[2]王新春.急診內(nèi)科253例昏迷患者臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2010,4(14)：101-102.

[3]康 艷.急性腦血管病并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者的觀察與護理[J].全科護理,2010,8(4)：1082-1083.

[4]張永江,許春曉.32例糖尿病低血糖昏迷患者的治療體會[J].醫(yī)學信息,2010,23(19)：3651-3652.

[5]曲 雷.急診內(nèi)科昏迷患者病因分析及臨床治療[J].山東醫(yī)藥,2010,50(36)：101-102.

[6]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：761.