高齡大腸癌患者并發急性腸梗阻的治療及預后影響因素分析

劉海林

（深圳市南山區西麗人民醫院普外科，廣東 深圳 518055）

大腸癌并發急性腸梗阻是高死亡率的外科急腹癥，一般需急癥手術處理。越來越多的學者認為，正確選擇手術方式以及圍手術期的處理方案與治療效果相關，大腸癌并腸梗阻應遵循個體化原則[1]，創造條件爭取一期切除腫瘤，解除梗阻；對于高齡患者不能耐受手術或者腫瘤無法切除，則少行單純造瘺術，建議用短路手術，有助于提高晚期結腸癌患者生活質量。本文回顧性分析51例老年患者大腸癌致急性腸梗阻病例的臨床資料，分析術前各臨床指標與術后5年生存率的關系，為臨床更好的治療這類急癥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年6月至2005年6月我科治療的51例高齡大腸癌并發急性腸梗阻患者，均為大腸癌急性大腸梗阻后72 h內行急癥手術病例，其中男性31例，女性20例，年齡平均（68.3±4.6）歲。梗阻部位為升結腸癌14例，橫結腸癌1例，降結腸癌13例，乙狀結腸癌12例以及直腸癌11例。大部分患者均起病隱匿，偶有反復發作的輕微腹痛、腹脹，呈慢性進展過程，腹部觸診可觸及包塊。絕大部分患者排便不規律，甚至有5例大便呈血性粘液狀。13例患者就診時合并慢性貧血，低蛋白血癥等。

1.2 診斷標準 所有患者均有不同程度的腹痛、腹脹以及肛門停止排氣、排便等腸梗阻表現，腹部平片示均有多個大小不等的液平面或腸腔積氣，部分患者表現為梗阻近段結腸擴張伴有積氣、積液。CT為占位性病變伴有腸腔狹窄、腸壁增厚甚至癌性潰瘍“火山口狀”等。腸梗阻診斷均以腹部體征及影像學特征為依據。

1.3 治療方法 入院后立即行胃腸減壓、糾正水、電解質失調等對癥處理，經過積極術前準備，根據癌灶發病部位及臨床特點，按照梗阻部位不同行不同方式的手術治療。近端結腸梗阻為右半結腸切除或者擴大右半切除術，并行一期吻合。若腫塊無法切除，則行姑息性旁路手術。對于遠端結腸梗阻，優先選擇根治性切除并一期吻合，若患者存在復雜的合并癥等高危因素者可予以Hartmann術，對于腫塊無法切除者可選擇行造瘺旁路等。術中對于腸管斷端用碘伏消毒后行端端吻合，吻合時注意避免腸管扭曲，縫針打結松緊適度，確保腸管無張力、血運良好，吻合口周圍放置腹腔引流管。術后常規禁食,行全腸外營養支持治療,抗生素預防感染，腹腔內安放引流管達7 d以上，直到排大便后才予拔除。

1.4 觀察指標 包括患者入院時情況和術后5年的隨訪情況，對患者的性別、血白蛋白水平、貧血、腫瘤部位、腫瘤病理、Dukes分期，手術方式及術后化療與否等因素進行分析。

1.5 統計學方法 所得數據均由SPSS13.0軟件統計包進行統計學處理，組間計數資料或療效比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，單因素分析使用Kaplan-Meier計算，多因素分析使用COX風險模型，其中以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同手術方式及術后并發癥情況 51例大腸癌致急性腸梗阻患者入院后均手術治療，43例患者行一期切除根治術，8例患者行姑息性切除術。術后并發癥為5例切口感染，2例腹腔感染，3例吻合口瘺，無手術死亡病例發生，全部患者中有38例術后接受以氟尿嘧啶為主的化療方案。

2.2 大腸癌并急性腸梗阻患者預后單因素分析 在性別、血白蛋白水平、貧血、腫瘤部位、腫瘤病理、Dukes分期，手術方式及術后化療與否等因素中，年齡、白蛋白水平、貧血與否、腫瘤部位與生存率無明顯相關性(P＞0.05)；而腫瘤細胞病理、Dukes分期，手術方式及術后化療與否與生存率明顯相關(P＜0.05)，差異具有統計學意義，見表1。

表1 大腸癌并急性腸梗阻患者預后單因素分析[例(%)]

2.3 大腸癌并急性腸梗阻預后的多因素分析 將單因素分析有意義的影響因素進行多變量分析，結果表明早期行根治術是影響高齡大腸癌并腸梗阻患者預后的獨立因素（P＜0.05），見表2。

表2 大腸癌并急性腸梗阻預后的多因素分析

3 討 論

老年大腸癌并發急性腸梗阻起病早期癥狀并不明顯，臨床上容易誤診或漏診，回盲瓣呈現閉袢性腸梗阻，隨著病程進展，腸內壓力迅速增高，容易出現其他合并癥導致病情惡化，臨床上一旦發現，應早期進行外科處理。本次研究中的51例患者起病過程隱匿，結合CT檢查、病史及觸診腹部包塊進行早期診斷，必要時行纖維結腸鏡檢查[2]。大腸癌并腸梗阻的手術原則是：解除梗阻，根除腫瘤，改善生活。本次研究中大多數行一期根治切除吻合術，能夠做到術前腸道清潔，合理使用抗生素抗感染，針對老年患者低蛋白血癥等情況積極糾正水電解質失衡，術中徹底的胃腸道減壓，生理鹽水反復灌洗腸道，給予全身靜脈營養、擴肛等對癥支持治療。隨著外科技術的不斷提高以及醫療條件的改善，一期根治術發生吻合口瘺的發生率不斷降低，左半結腸癌并腸梗阻與右半結腸癌并梗阻同樣行一期根治術后比較，吻合口瘺的發生率差異不明顯，本次研究中共出現3例吻合口瘺，發生率為5.89%。我們建議早期手術治療的原因在于，傳統的分期手術延誤手術時機，減少了根治的機會，且預后較差，本次回顧性多因素分析發現，早期行根治術是影響高齡大腸癌并腸梗阻患者預后的獨立因素，與其他學者觀點相似[3]。

防止吻合口漏是手術成功的關鍵，手術中需要注意：①保持吻合口周圍良好的血液循環，保留吻合口斷端足夠的血管枝，間斷全層縫合不宜過密過緊，縫合漿肌層不宜過深，避免不完全阻斷甚至完全阻斷黏膜下的血供，術中應對梗阻部位的腸管仔細觀察其功能狀態，正確判斷其血液循環狀態，徹底清除漿膜不完整或者大塊漿膜撕裂的腸管、失去蠕動功能的腸管以及紫黑或失去光澤的腸管[4]；②充分游離結腸系膜，盡量降低吻合口張力。由于術后恢復期間會出現不規則腸蠕動，此時張力增加造成張力性缺血，容易發生腸瘺。③充分胃腸減壓，生理鹽水反復沖洗腹腔是有效降低腸腔內壓力的重要方法[5]，術中腸道減壓和結腸清洗不但能有效控制腸道細菌感染，還可以有效降低因腸腔內壓增高導致的吻合口血運障礙降低吻合口張力,有利于恢復腸壁血液循環，另外術中術后常規擴肛，確保遠端肛門通暢，有效降低腸腔內壓力。④吻合口旁及盆腔安置有效的引流，吻合口處充分引流是防止滲液、滲血在腹腔淤積的有效手段，一般為側腹壁最低位置引出，保留1周以上。本次研究中術后出現3例吻合口瘺，對于漏量較小的經鼻飼胃腸營養液，保證局部引流通暢，一般不會引起腹膜炎。對于漏量較大的則采取禁食、全胃腸外營養、生長抑素等對癥治療，瘺口一般在2～4周自愈。3例吻合口瘺患者均未出現不愈合現象，均通過保守治療治愈。

另外需要注意，由于本次研究中均為高齡患者，我們特別要預防肺部并發癥，術后常規吸氧、霧化吸入，勤翻身并多做深呼吸，腸功能恢復即拔除胃管，盡早解放呼吸道，爭取早日活動。由于高齡患者本身體質較差，常在術前合并低蛋白血癥及貧血，而且腸道腫瘤術后需要較長時間禁食才能使水腫擴張腸管充分恢復。因此，需要給予靜脈高營養支持。腸梗阻本身是影響大腸癌預后的獨立臨床因素[6]，大腸癌合并腸梗阻的患者一般腫瘤分期較高，本次研究中C、D期病例36例占70.6%，且常伴有水電解質平衡紊亂和低蛋白血癥，難以耐受大型手術，致使根治率下降。并發癥統計表明，術后有5例患者切口感染，2例腹腔感染，這與病例樣本量較少且梗阻發現較早及時行手術治療有關。

綜上所述，高齡患者大腸癌合并腸梗阻由于患者全身情況較為復雜，手術治療必須根據病情制定個體化的綜合治療方案。通過本次回顧性研究分析，我們認為盡早把握手術時機，在嚴格掌握適應證的情況下，爭取行一期切除吻合術可提高患者生存率，提高臨床療效。

[1]蔡海慶,謝虹橋.大腸癌術后早期腸梗阻的臨床特點和治療[J].海南醫學,2006,17(8)：41-42.

[2]黃 強.大腸癌并腸梗阻52例診治分析[J].海南醫學,2009,20(5)：227-228.

[3]蔡善榮,鄭 樹,張蘇展.842例大腸癌生存狀況及其影響因素的多因素分析[J].實用腫瘤雜志,2005,20(1)：40-43.

[4]陳晉湘,陳子華.左半大腸癌并急性腸梗阻的外科治療及預后分析[J].中南大學學報,2009,34(4)：335-339.

[5]宋希林,徐忠法,馬 恒,等.428例老年大腸癌患者的外科治療[J].腫瘤防治雜志,2001,8(4)：296-297.

[6]莫崖冰,王志強,楊 駿,等.大腸癌致急性腸梗阻的外科治療[J].中國現代手術學雜志,2008,10(16)：22-24.