帕瑞昔布鈉用于鼻內鏡手術術后鎮痛療效評價

周冬青，周 期，陳 立，王麗云，謝 海

(海南醫學院附屬醫院麻醉科，海南 海口 570102)

帕瑞昔布鈉是一種新型的第二代選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制劑，其抗炎鎮痛效果好，不良反應較少，還可減少患者對鴉片類麻醉劑的需求[1]，近年廣泛用于鎮痛治療。本文擬觀察比較鼻內鏡手術術畢前15 min單次靜脈注射帕瑞昔布鈉的術后鎮痛效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2011年10月我院ASAⅠ～Ⅱ級成人鼻內鏡擇期全麻手術90例，隨機分為帕瑞昔布鈉組(A組)、曲馬多組(B組)和生理鹽水組(C組)，每組30例，全部患者術前無嚴重心血管疾病，肝腎功能及凝血功能正常，無活動性消化道潰瘍或出血史，無非甾體類抗炎藥物過敏史，無對磺胺藥物過敏史，術前未服用鎮痛藥和皮質類固醇類藥物。全部患者術前對本課題均知情同意，還充分理解、掌握視覺模擬評分(VAS)和舒適評分(BCS)。三組患者年齡、性別、體重、手術時間等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

組別年齡(歲)性別(男/女)體重(kg)手術時間(min)41±7.3 40±7.1 42±7.8 ABC 17/13 16/14 18/12 58.7±7.4 57.8±7.2 62±8.2 86.1±14 89.9±18 88.9±16

1.2 麻醉方法 全部患者術前予戊乙奎醚0.01 mg/kg靜注抑制腺體分泌，常規監測無創血壓、心電圖、血氧飽和度(SpO2)。靜吸復合麻醉，麻醉誘導以咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，麻醉維持采用靜吸復合麻醉，七氟醚1.0～2.0MAC，泵注丙泊酚3～5mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·h-1，順阿曲庫銨0.1～0.15mg·kg-1·h-1。術中機械通氣呼吸末二氧化碳(ETCO2)控制在 35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，全部患者術畢予新斯的明+阿托品拮抗殘余肌松藥，清醒拔管。

1.3 術后鎮痛 A組手術結束前15 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg+5 ml 0.9%NaCl，B組術畢前15 min靜脈注射曲馬多40 mg，C組術畢前靜脈注射0.9%NaCl 5 ml。

1.4 觀察指標

1.4.1 血流動力學改變 連續監測血流動力學，并記錄術畢即刻(T0)、拔管前5 min(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、平均動脈壓(MAP)和心率(HR)、SpO2。

1.4.2 VAS評分 于術畢2 h、4 h、8 h、12 h、24 h進行VAS評分：0分表示完全無痛，10分表示最劇烈疼痛。

1.4.3 BCS評分 0～4分，0分表示一直疼痛；1分表示安靜時無痛；2分表示翻身或深呼吸時疼痛；3分表示深呼吸無痛；4分表示咳嗽無疼痛[2]。

1.4.4 不良反應 觀察患者術后有無眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡，有無手術部位出血及胃腸道出血等情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學結果比較 A組T1、T3各時點SP、DP、MAP、HR 低于B 組(P＜0.05)，T1、T3各時點SP、DP、MAP、HR C組均高于A組和B組(P＜0.05)，與 T0時點比較，B 組和 C 組 T1、T2、T3時點 SP、DP、MAP、HR明顯升高(P＜0.05)。T3時點SpO2C組均低于A、B兩組，P＜0.05，但其值均在97%以上，無臨床意義，見表2。

表2 三組各時點血流動力學比較（±s）

表2 三組各時點血流動力學比較（±s）

注：與C組同時點比較，aP＜0.05；與A組同時點比較，bP＜0.05；組內各時點與T0比較，cP＜0.05。

組別T0T1T2T3監測指標ABCABCABCABCABC SP(mmHg)DP(mmHg)MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)130.2±10.1 131.4±9.3 133.2±9.1 75.2±8.9 77.4±9.2 76.9±9.3 93.2±10.1 95.3±10.3 97.2±10.9 73.6±9.8 74.8±9.9 78.4±10.1 99.64±0.49 99.48±0.71 99.28±0.71 131.8±11.2a 142.2±11.5abc 148.3±14.6c 82.6±10.3a 88.3±13.2abc 92.8±14.8c 93.6±10.2a 95.8±10.5a 11.2±15.4c 75.4±9.5a 88.2±10.2abc 94.2±11.0c 99.56±0.58 99.56±0.50 99.48±0.71 138.2±11.1 148.1±11.2c 156.2±14.3c 85.4±10.1c 89.2±12.2c 93.3±14.2c 96.4±10.4a 110.0±14.2bc 113±15.6c 81.8±6.2 84.6±5.8c 88.2±5.6c 99.28±0.67 99.04±0.67 99.12±0.72 126.8±8.8a 136±9.6abc 147±10.6c 72.4±10.8a 86.4±11.8abc 92.6±12.9c 90.4±15.0a 93.6±14.33a 114.2±16.2c 75.0±6.7a 78.0±6.9a 86.1±7.6c 98.66±14.6a 98.46±1.39a 97.96±1.33

2.2 VAS疼痛評分 術后2 h、4 h、8 h、12 h各時點VAS評分A組低于B組(P＜0.05)；B組低于C組(P＜0.05)，術后24 h VAS評分三組間差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者術后各時點VAS（±s，分）

表3 三組患者術后各時點VAS（±s，分）

注：與C組同時點比較，aP＜0.05；與A組同時點比較，bP＜0.05。

24 h組別 例數2 h 4 h 8 h 12 h ABC 2.0±0.9 2.1±0.8 2.3±0.9 30 30 30 1.6±0.8a 3.0±0.9ab 5.0±1.1 1.7±0.9a 3.1±0.8ab 5.2±1.0 1.8±0.7a 3.2±0.8ab 5.8±0.9 1.9±0.9a 3.1±0.9ab 5.7±1.0

2.3 BCS評分 術后2 h、4 h、8 h各時點的BCS評分A組高于B組(P＜0.05)，B組高于C組(P＜0.05)，術后12 h、24 h BCS評分三組間差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 三組患者各時點BCS（±s，分）

表4 三組患者各時點BCS（±s，分）

注：與C組同時點比較，aP＜0.05；與A組同時點比較，bP＜0.05。

組別24 h 2.7±0.7 2.6±0.6 2.4±0.5 ABC例數30 30 30 2 h 2.9±0.5a 2.1±0.6ab 1.4±0.8 4 h 3.0±0.6a 2.2±0.5ab 1.4±0.7 8 h 3.0±0.5a 2.1±0.5ab 1.1±0.6 12 h 2.6±0.5 2.4±0.6 2.1±0.5

2.4 不良反應 B組惡心、嘔吐率高于A、C兩組，比較差異有統計學意義(P＜0.05)，其余各項比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 三組患者術后不良反應比較(例)

3 討 論

第10屆國際疼痛會議把疼痛確立為繼血壓、體溫、脈搏、呼吸后第五大生命體征，并把疼痛定義為另一種疾病。目前提倡舒適醫療，如何解決術后急性疼痛，提高患者的生活質量、滿意度，使不良反應減到最少，選擇良好的鎮痛藥非常關鍵。鼻內鏡手術因其具有治療效果確切、創傷小、恢復快、疼痛程度相對較輕等優點，近年已廣泛應用于臨床。由于鼻腔黏膜有豐富的末梢神經，對疼痛刺激敏感，術后還要填塞鼻腔內止血物，鼻黏膜被壓迫致局部組織缺血、缺氧、水腫，進而導致頭面部脹痛、鈍痛和呼吸不適等。術后鎮痛非常必要。

目前鎮痛藥很多，各有優缺點。阿片類藥物鎮痛效果雖好但易致呼吸抑制應用受限。鹽酸曲馬多是一種非成癮性、非阿片類中樞性、中強度鎮痛藥，無抑制呼吸作用，t1/2為6 h，但不良反應較多，常見有惡心、嘔吐、口干、頭痛、眩暈等。帕瑞昔布鈉是一種新型注射用的非甾體抗炎藥(NSAIO)，靜脈注射后快速被酶水解為伐地昔布和丙酸。伐地昔布是高選擇性COX-2抑制劑，使前列腺素合成減少，抑制痛覺超敏，痛閥提高，起到鎮痛消炎作用[3-4]，而且副作用小，對胃腸道、腎功能、凝血功能影響少[5-6]。靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，7～13 min起效，到達Cmax約為30 min，t1/2大約有8 h，12～24 h以后鎮痛效果逐漸衰弱。廖秀清[7]的研究證明耳鼻喉科手術疼痛于術后4～10 h達到高峰，術后24 h緩解。故本課題選擇手術結束前15 min單次靜注帕瑞昔布鈉、曲馬多、生理鹽水對比，結果表明帕瑞昔布鈉能夠滿足鼻內鏡手術術后鎮痛的需求。

本研究結果顯示，三組患者術畢拔管前后血流動力學比較，A組血流動力學相對穩定，這是帕瑞昔布鈉鎮痛完善所致。B、C兩組可能是術后疼痛導致血流動力學波動較大。目前我們臨床均以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚等短效麻醉藥為主的快通道全身麻醉，因其藥效代謝快，蘇醒快，術后疼痛出現也快，如果術畢不及時給予鎮痛或鎮痛不全，循環波動就較大。A組患者T2時點SP、DP、MAP、HR比T1、T3高，可能是拔管引起的應激反應所致。T3時點SpO2C組均低于A、B兩組，P＜0.05，比較差異有統計學意義，這可能是術后疼痛加上鼻子填塞，患者不敢用力呼吸有關，但其值均在97%以上，無臨床意義。但提示我們要注意臨床監測預防缺氧發生。三組VAS評分顯示A組2 h、4 h、8 h、12 h術后疼痛明顯優于B、C兩組，BCS評分術后2 h、4 h、8 hA組優于B、C兩組，這說明帕瑞昔布鈉鎮痛效果好、確切，12 h后鎮痛作用開始減退，這與該藥有效作用時間相符。

三組患者不良反應比較，B組惡心、嘔吐發生率較高，對患者的生活質量及恢復質量造成影響。三組在眩暈、嗜睡、呼吸抑制方面無明顯區別，全部患者手術部位無術后出血，無消化道潰瘍、出血等并發癥。這說明帕瑞昔布鈉在抗炎鎮痛同時，對胃腸道、腎功能、凝血功能影響小，不引起惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、手術部位出血和消化道潰瘍、出血等不良反應。

綜上所述，我們的研究證實單次靜脈注射帕瑞昔布鈉可以減輕鼻內鏡手術術后疼痛，提高患者的舒適度，不良反應少，是一種安全可靠、效果確切的圍術期鎮痛藥物，可作為多模式鎮痛的一種選擇。

[1]吳新民,岳 云,張利萍,等.術后鎮痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節儉作用和安全性前瞻性、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究[J].中華麻醉學雜志,2007,27(1)：7-10.

[2]周弘峰,余守章,許立新.羅哌卡因硬膜外持續輸注下氧諾西康PCIA的臨床相應[J].中華麻醉學雜志,2002,22(11)：653-656.

[3]Choi SH,Aid S,Bosetti F.The distinct roles of cyclooxyge-nase-I and-2 inneuroinflammation：implications for transla-tional research[J].Trends Pharmaol Sci,2009,30：174-181.

[4]Griswold DE,Adams JL.Constitutive cyclooxygenase(cox-1)and inducible cyclooxygenase(cox-2)：rationale for se-lective inhibition and progress to date[J].Med Res Rev,1996,16：181-206.

[5]Cheer SM,Goa KL.Parecoxib(parecoxib sodium)[J].Drugs,2001,61：1133-1141.

[6]Desjardins PJ,Grosssman EH,Kuss ME.The injectable cy-clooxygenase-2 specific inhibitor parecoxib sodium has analgesic efficacy when administered preoperatively[J].Anesth Analg,2001,93：721-727.

[7]廖秀清,肖曉山,劉 英,等.氯諾昔康用于耳鼻喉手術后鎮痛的療效觀察[J].廣東醫學,2002,2(S)：123-124.