腦梗死后出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究

劉 慧 謝 明

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南衡陽(yáng) 421001

腦梗死后出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究

劉 慧 謝 明

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南衡陽(yáng) 421001

目的探討腦梗死后出血轉(zhuǎn)化與腦微出血及其他危險(xiǎn)因素的相關(guān)性方法回顧性分析2009年10月～2011年12月，本院492例腦梗死患者的臨床資料，將其分為HT組（62例）和非HT組（430例），分析兩組中腦微出血（CMB）、抗凝治療、高血壓、大面積的梗死、年齡、吸煙、酗酒等指標(biāo)是否有差異，從而確定HT與CMB等危險(xiǎn)因素的相關(guān)性結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示梗死后出血轉(zhuǎn)化與CMB、高血壓、大面積梗死、溶栓抗凝治療有一定的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,而與另外幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素：年齡、吸煙、酗酒HT組與非HT組間沒(méi)有較大差別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）結(jié)論CMB、高血壓、大面積梗死、溶栓抗凝治療可能是梗死后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。[關(guān)鍵詞]腦梗死；出血轉(zhuǎn)化；危險(xiǎn)因素；相關(guān)性研究

腦梗死出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）是指急性腦梗死后在腦梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性腦出血[1]，是腦梗死急性期常見(jiàn)并發(fā)癥，其出血程度從少量點(diǎn)狀出血到腦實(shí)質(zhì)血腫不等。目前認(rèn)為腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化主要的發(fā)病機(jī)制是由于血-腦屏障的破壞及缺血-再灌注損傷[2]，從治療方法來(lái)講，溶栓治療至今被認(rèn)為是急性腦梗死的有效治療方法，但溶栓可能導(dǎo)致缺血-再灌注損傷，從而增加腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，一旦HT發(fā)生就有可能導(dǎo)致腦梗死患者病情惡化，影響治療效果及預(yù)后，增加病死率。但對(duì)于合并腦微出血（cerebralmicrobleed，CMB）的急性腦梗死患者而言，溶栓治療是否會(huì)增加HT的風(fēng)險(xiǎn)，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一定論。因此，腦梗死后出血轉(zhuǎn)化與腦微出血及其他危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視，本文對(duì)2009年10月～2011年12月，本院住院的492例腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年10月～2011年12月住院腦梗死患者492例，其中，男 291例，女 201例，年齡 57.2～79.5歲，平均67.8歲。根據(jù)是否發(fā)生更死后出血轉(zhuǎn)化將所有病例分為HT組和非HT組，HT組患者62例，年齡68.6～79.5歲，檢出時(shí)間 2～12 d；非 HT 組患者 430例，年齡 57.2～78.0歲。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

所有入選者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病10 d內(nèi)經(jīng)頭顱MRI或CT證實(shí)；發(fā)病在15 d以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重肝腎功能不良或有明顯凝血功能異常的患者，排除腦出血并經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查核實(shí)的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

腦梗死患者一經(jīng)MRI或CT確診為腦梗死后出血轉(zhuǎn)化，立即停止使用抗血小板聚集、溶纖、擴(kuò)血管等溶栓藥物，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓、血糖，以及各項(xiàng)生命體征，并根據(jù)個(gè)體化治療原則，給予不同患者適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療。

1.3.2 研究方法

1.3.2.1 危險(xiǎn)因素定義 年齡（＞60歲）；CMB（在MRI檢查時(shí)表現(xiàn)為T(mén)2加權(quán)相，尤其是梯度回波T24加 （gradient-echoT2+weighted，GRE.T2 J2 直徑介于 2～10 mm、小灶、圓形、斑點(diǎn)狀的低信號(hào)或信號(hào)缺失）；吸煙史 （吸煙＞5支/d，時(shí)間2年以上）；高血壓（>180/100 mm Hg，1mm Hg=0.133 kPa 或服用降壓藥）；飲酒史（長(zhǎng)期飲用白酒，持續(xù)5年以上）；梗死面積：根據(jù)影像學(xué)檢查分為大、中、小3個(gè)層次，小梗死面積為（≤1.5cm2）、中梗死面積（1.6～3.0 cm2并累及1個(gè)解剖部位的小血管供血區(qū)）、大梗死面積（＞3 cm2，并累及2個(gè)及以上解剖部位的大血管主干供血區(qū)），其中將大面積梗死視為危險(xiǎn)因素；治療方法：經(jīng)過(guò)肝素、華法林行抗凝治療或尿激酶等行溶栓治療。

1.3.2.2 分組 根據(jù)是否出現(xiàn)梗死后出血轉(zhuǎn)化將所有病例分為HT組和非HT組，并比較兩組患者CMB、年齡、吸煙、酗酒、24 h平均血壓、血糖、梗死面積、入院后溶栓、抗血小板治療等危險(xiǎn)因素與梗死后轉(zhuǎn)化間差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.00統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)卡方檢驗(yàn)比較梗死后出血轉(zhuǎn)化組和非出血轉(zhuǎn)化組間各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示梗死后出血轉(zhuǎn)化與CMB、血壓、大面積梗死、溶栓治療、抗凝治療有一定的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而與另外幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素：年齡、吸煙、酗酒HT組與非HT組間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體見(jiàn)表1。

3 討論

出血性轉(zhuǎn)化是急性腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，以前由于診斷技術(shù)滯后，較多HT的確診都是待尸檢病理診斷，然而近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT或MRI普及應(yīng)用，腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的臨床診斷率得到了大大提高。在保持血管壁完整性方面血-腦屏障和細(xì)胞外基質(zhì)（基底層）具有顯著的作用[3]，然而伴隨著血-腦屏障通透性增高以及完整性的破壞，血液或血細(xì)胞從血管壁滲出，從而引起出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生，這是出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的重要機(jī)制。

在本研究中所列出的危險(xiǎn)因素與腦梗死出血轉(zhuǎn)化間的相關(guān)性不一，其中，CMB與梗死面積與HT的相關(guān)性最大。CMB的發(fā)生機(jī)制尚未明確，其主要病理改變?yōu)槟X小血管周圍含鐵血黃素或吞噬有含鐵血黃素的單核細(xì)胞沉積，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為直徑2～5 mm的圓形或橢圓形信號(hào)丟失區(qū)域，周圍無(wú)水腫，可揭示顱內(nèi)微小血管病變的范圍和嚴(yán)重程度，過(guò)去有研究報(bào)道CMB是腦梗死患者發(fā)病后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化及溶栓后出現(xiàn)出血并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素[4]，本研究結(jié)果也支持以上觀點(diǎn)。有報(bào)道大面積腦梗死是梗死后出血最危險(xiǎn)的因素之一，大面積梗死的患者較小面積梗死患者而言HT的發(fā)生率是其12倍[5]。大面積梗死導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制可能是由于大面積腦梗死后出現(xiàn)較大面積的腦水腫，會(huì)對(duì)周圍毛細(xì)血管產(chǎn)生壓迫作用，當(dāng)恢復(fù)再灌注時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，可引起血管破裂，導(dǎo)致梗死灶內(nèi)點(diǎn)片狀的出血。由于HT的檢測(cè)一般是在1周以內(nèi)通過(guò)影像學(xué)檢查，所以只要出現(xiàn)大面積梗死的患者，在治療時(shí)都應(yīng)該謹(jǐn)慎使用溶栓藥物，本研究結(jié)果也顯示了溶栓藥物也可能是導(dǎo)致HT一個(gè)危險(xiǎn)因素，同時(shí)不論有無(wú)臨床癥狀的加重，都必須于發(fā)病1周左右復(fù)查頭部CT或MRI，以排除HT的發(fā)生。溶栓是否是HT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，但有報(bào)道在靜脈溶栓后3個(gè)月內(nèi)，發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的概率明顯增加[6]。的發(fā)生同時(shí)在本研究結(jié)果中顯示年齡、吸煙、酗酒與HT的發(fā)生沒(méi)有明顯的相關(guān)性，可能主要原因也是研究對(duì)象為腦梗死患者基本都是老年人，大多生活習(xí)慣都?xì)w于比較健康，所以HT組與非HT組間沒(méi)有太大差別。

表1 相關(guān)因素與HT的關(guān)系[n（%）]

總之，對(duì)于腦梗死患者來(lái)說(shuō)，溶栓、抗凝、降脂等治療是目前缺血性腦血管病的標(biāo)準(zhǔn)化治療和主要的二級(jí)預(yù)防措施，而這些因素都有可能是導(dǎo)致腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，因此尋找預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)對(duì)于選擇有效的治療方法，提高腦梗死患者的臨床治療效果，避免其他并發(fā)癥的發(fā)生具有極其重要的意義。

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Correlative study of risk factors for hemorrhagic transformation after cerebral infarction

LIU HuiXIE Ming

Department of Neurology,the First Hospital Affiliated to Nanhua University,Hengyang 421001,China

ObjectiveTo investigate the relationship between hemorrhagic transformation(HT)after acute ischemic infarction and cerebral micro bleeds(CMB)or other related risk factors.MethodsFour hundred and ninety-two cases with acute infarction from October 2009 to December2011 in our hospital were divided into HT and non-HT groups,The differences of CMB,anticoagulant therapy,hypertension,a large area of infarction,age,smoking,alcoholism and other indicators were analysed in both groups,so that the correlation between these risk factors with HT could be determined.ResultsX-test results showed that the HT group was correlation with the CMB,high pressure,a large area of infarction,thrombolytic and anticoagulant therapy(P＜0.05),while there was little differences between the HT group and the non-HT group in the following indicators:age,smoking,alcoholism (P＞0.05).ConclusionCMB,high pressure,a large area of infarction,thrombolytic anticoagulant therapy are possible risk factors of HT after acute ischemic infarction.

Cute ischemic infarction;Hemorrhage transformation(HT);Risk factor;Orrelative study

R743

A

1674-4721（2012）10（c）-0053-02

2012-07-04 本文編輯：林利利）