磁共振檢查在宮頸癌術前評估中的價值

周凱，趙紅琴，施錚錚，王美豪，李又成，鄭飛云，盧山珊

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.婦產(chǎn)科；2.核磁共振室；3.病理科）

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，約占女性生殖道惡性腫瘤的2/3，其病死率居女性生殖道惡性腫瘤的首位，早期診斷及正確分期對治療方法的選擇和提高療效非常重要。目前宮頸癌仍采用基于婦科盆腔檢查的臨床分期，在一定程度上難以客觀評估癌灶的浸潤范圍及盆腔淋巴轉(zhuǎn)移情況。磁共振成像技術（magnetic resonance imaging，MRI）具備高組織分辨率和多方位、多序列成像等特點，在惡性腫瘤的診斷、分期、治療計劃的制定和療效評價方面有著較為廣泛的應用。本研究探討MRI在宮頸癌術前分期和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的價值，旨在輔助提高臨床分期的準確性，為宮頸癌患者選擇適當?shù)闹委熡媱澨峁┮罁?jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2007年5月至2010年6月間，在溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院婦科住院行手術治療的宮頸癌患者56例，年齡24～89歲，平均（48.4±8.2）歲。所有患者均為首次在我院確診，術前未接受任何治療。臨床表現(xiàn)主要為陰道不規(guī)則流血、陰道排液或接觸性陰道流血。病理診斷鱗癌51例，腺癌2例，CINIII級3例（臨床高度懷疑浸潤癌）。病理分期術后由病理科醫(yī)師按FIGO分期標準[1]作詳細記錄與分類：0期：原位癌或上皮內(nèi)癌；I期：癌限于宮頸（宮體受侵不予考慮）；IA：子宮頸臨床前癌，僅指顯微鏡下檢查診斷；IB：臨床病變限于子宮頸，或臨床前病變>IA2（IA2期為間質(zhì)浸潤深度>3 mm，但<5 mm，水平播散≤7 mm）；II期：癌組織超出子宮頸，但未達到盆腔，或未達陰道下1/3；IIA：無明顯的宮旁浸潤；IIB：有明顯的宮旁浸潤。

1.2 檢查方法 MRI檢查使用GE Signa HDx 3.0 T或Excite II1.5 T MR掃描機，選用體部相控陣列線圈。檢查前常規(guī)排便，飲水300～500 mL，膀胱充盈后行平掃和增強掃描。常規(guī)掃描采用FSE序列行橫軸面T1WI、橫軸面和冠狀面、矢狀面T2WI及脂肪抑制T2WI。3.0T MRI還增加了盆腔彌散加權成像技術（diffusion-weighted magnetic resonance imaging，DWI）。增強掃描采用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg 靜脈注謝后，1.5 T MRI增強行軸、矢、冠狀面SE T1WI 掃描，3.0 T MRI采用LAVA（liver acquisition with volume acceleration）技術，行三維動態(tài)掃描，然后重建軸、矢、冠狀面。帶有金屬節(jié)育環(huán)的患者先取環(huán)后檢查。

本研究中對病灶直徑＜2 cm的患者，測量病灶上緣與子宮頸內(nèi)口之間的距離。宮頸內(nèi)口的界定以宮腔內(nèi)膜信號轉(zhuǎn)為宮頸管內(nèi)膜信號交界處為界點，測量三次，取其平均值。

1.3 臨床與MRI影像學分期標準 宮頸癌臨床分期根據(jù)FIGO2000的宮頸癌臨床分期，由兩名婦科副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師根據(jù)術前專科檢查確定。

MRI影像學分期由兩位專科醫(yī)師采用雙盲法，參照文獻[2]進行評估：T1WI、T2WI及增強掃描上未見宮頸信號改變?yōu)?期；在T2WI上見高信號腫瘤組織，但局限于宮頸內(nèi)，其周可見正常宮頸間質(zhì)的低信號環(huán)，判為宮頸間質(zhì)部分受侵；上述低信號環(huán)消失或中斷，若在各個方位及各成像序列上宮頸外緣光整，與宮旁脂肪間隙分界清晰、銳利，判斷為宮頸全層間質(zhì)受侵，但無宮旁侵犯，均為IB期；若宮頸外緣不規(guī)則、毛糙不光整或?qū)m旁有軟組織影，但未累及盆壁，判為宮旁受侵，為IIB期；腫瘤突入陰道形成腫塊或在T2WI上正常陰道壁的低信號由高信號取代，判為陰道受侵，為IIA期；腫瘤超越宮頸內(nèi)口突向?qū)m腔或在T2WI上宮體壁正常3層結(jié)構消失，由腫瘤組織取代，判斷為宮體受侵。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以T1或T2像或DWI像直徑大于10 mm為判斷標準。本研究中，嘗試將T2WI及DWI圖像上見信號增強影，但又無法明確測量者，判為IA期，現(xiàn)有文獻中，尚鮮見報道。

將臨床分期和MRI影像學分期以術后病理分期為標準，采用診斷試驗方法，用準確度、敏感度、特異度評價MRI在宮頸癌臨床分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 組間率的比較采用x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌臨床分期結(jié)果 0期1例，IA期3例，IB期30例，IIA期21例，IIB期1例。2.2 宮頸癌的MRI表現(xiàn) 56例宮頸癌中，有53例（占94.6%）MRI掃描見異常病灶。其中宮頸斑點狀病灶2例，宮頸間質(zhì)部分受侵46例，全肌層受侵6例，累及宮頸管、宮體5例，累及陰道3例，宮旁累及2例。病灶在T1WI像上49例呈等信號（見圖1），稍高及高信號3例，低信號4例。在T2WI像上51例呈稍高及高信號（見圖2），略低信號1例，混雜信號1例，未見明顯信號3例。增強掃描見病灶均呈強化高信號（見圖3），LAVA動態(tài)增強掃描可顯示動脈期和靜脈期信號變化（見圖4-5）。DWI成像12例，病灶均呈明顯強化高信號（見圖6），轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈高信號（見圖7）。3例術前病理為CINIII級患者中，2例MRI提示浸潤癌，術后病理證實為浸潤性鱗癌；1例MRI檢查陰性，術后病理仍為CINIII級。4例IA期患者中2例MRI無異常發(fā)現(xiàn)，2例在T2WI像上可見局灶性增厚強化（見圖8-9）。

圖1 T1WI像，病灶呈等信號

圖2 T2WI像，病灶呈稍高信號

圖3 增強掃描，病灶呈高信號強化

圖4 LAVA技術，動脈像早期病灶不均勻強化

圖5 LAVA技術，靜脈像病灶低信號

圖6 DWI成像，病灶強化突顯，背景抑制

圖7 DWI成像，雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)高信號，病理提示雙側(cè)閉孔、髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移

圖8 T2WI像宮頸前唇略高信號（IA期）

圖9 LAVA掃描延遲像見宮頸前唇病灶呈略低信號（IA期）

圖10 T2WI像，腫塊與宮頸內(nèi)口距離14.9 mm

2.3 MRI影像學分期結(jié)果 56例宮頸癌均經(jīng)手術病理證實，MRI影像學分期中有49例（占87.5%）與病理分期相吻合，明顯高于臨床分期的55.3%（P＜0.01）。MRI較難發(fā)現(xiàn)IA期前的病灶，對IB期的判斷符合率最高（占95.7%），對宮旁浸潤有一定的診斷意義。4例宮旁浸潤中MRI漏診2例，1例系術后病理診斷陰道穹窿及一側(cè)附件累及，MRI只提示陰道穹窿異常信號，未發(fā)現(xiàn)附件異常；另1例MRI提示宮頸全肌層累及，但宮頸外緣依然完整，病理提示宮頸旁癌栓形成。臨床分期中主要是將腫塊較大的IB期過度診斷為IIA期，其次對非常早期的宮旁浸潤婦檢不敏感，存在局限性。詳見表1。

表156 例宮頸癌患者臨床分期、MRI分期與手術病理分期對照

2.4 MRI對盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測 MRI檢查提示11例患者存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術病理證實轉(zhuǎn)移者13例，正確預測8例，MRI預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為61.5%，特異度為93.0%，準確度為85.7%（見表2）。

表2 MRI診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的符合率

2.5 病灶與宮頸內(nèi)口的關系 對于病灶＜2 cm的9例宮頸癌患者，在T2WI矢狀位圖像上測量病灶上緣與宮頸內(nèi)口的距離。由于宮體和宮頸的解剖關系，僅成功測量了4例患者，分別為14.9 mm（見圖10）、15.2 mm、13.7 mm和11.2 mm。

3 討論

3.1 MRI的優(yōu)缺點 MRI可多方位、多序列成像，有很高的組織分辨率，能直觀顯示盆腔內(nèi)各器官的解剖結(jié)構、各組織間的層次及腫瘤與正常組織的差異，可根據(jù)信號差異給臨床提供信息，為判斷宮頸癌侵犯范圍提供直觀的解剖基礎。T1WI可清楚顯示盆腔解剖結(jié)構，但難以顯示病灶的信號，本組87.5%的病灶在T1WI顯示等信號。T2WI矢狀位可清楚地顯示病灶位置大小及浸潤深度，及與宮頸內(nèi)口、陰道、膀胱及直腸的解剖關系；軸面可觀測病灶有無宮旁浸潤及向盆壁延伸的距離；冠狀面可見宮頸病灶與盆膈的解剖關系，評估宮旁、盆腔側(cè)壁及子宮下段的改變[8]。LAVA技術是新開發(fā)的腹部MR增強掃描，最早用于肝臟或腹部血管成像，目前在盆腔腫瘤中也已開展。LAVA技術動態(tài)增強掃描采用多平面重組不同時相MR圖像，清楚顯示動脈期、靜脈期病灶的信號強度變化，提高病變檢出率，有作者認為LAVA掃描應成為盆腔增強首選序列[3]。DWI技術是一種對水分子彌散運動敏感的成像技術，該技術可抑制背景，突顯病灶及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[4]。

目前多數(shù)文獻報道MRI最大的不足是對早期浸潤癌的判斷，但在本研究中4例IA期宮頸癌，MRI上有2例顯示宮頸間質(zhì)有局灶性增厚強化。能否將掃描厚度由6 mm降低為3 mm進行薄層掃描來增加微浸癌的發(fā)現(xiàn)，有待進一步證實。但是對于活檢為CIN，臨床又高度懷疑浸潤癌時，MRI可以幫助診斷，本組3例CINIII患者經(jīng)MRI診斷出2例浸潤癌。

3.2 MRI檢查在宮頸癌術前分期中的價值 目前宮頸癌的臨床分期主要通過盆腔檢查和相關的病理學檢查來確定，陰道B超可以測量腫塊大小，但不能對腫瘤的浸潤范圍作出準確判定，更無法對宮旁、宮體侵犯情況及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作出判斷。而MRI技術為宮頸癌術前分期的影像學評估提供了較為直觀的手段。本研究中MRI病灶顯示率為94.6%，與術后病理吻合為87.5%，明顯優(yōu)于臨床分期，與文獻[5-7]報道相符。還有作者[8]研究表明，MRI綜合直腸內(nèi)相控表面線圈對宮頸癌分期的準確度可達到94%，顯著高于臨床分期，有望成為宮頸癌診斷和分期非常有前途的診斷模式。

多數(shù)文獻報道0期和IA期宮頸癌MRI無陽性發(fā)現(xiàn)。只有病灶發(fā)展為IB期，MRI的檢出率可達100%，并能很好地顯示病灶大小、位置、浸潤深度及其與宮頸內(nèi)口的關系。推測MRI對早浸癌的不敏感可能與腫瘤浸潤前期病變小、宮頸無形態(tài)及信號上的變化，或難于區(qū)分早期宮頸癌的瘤灶與周圍組織的水腫有關。但本研究中發(fā)現(xiàn)部分IA期病灶在MRI也可表現(xiàn)為局灶性增厚強化。因此，MRI在IA期中的價值仍需深入研究。

宮旁的浸潤與否是選擇手術的臨界點，臨床分期往往過高或過低，而MRI能較為直觀地提供宮旁浸潤情況。通常在T2WI像正常宮頸基質(zhì)呈低信號，與高信號的腫瘤形成顯著對比，如低信號的宮頸基質(zhì)環(huán)完整，表示腫瘤仍局限于宮頸（IB期），如部分中斷或完全消失，則提示有宮旁侵犯（IIB期）。本組發(fā)現(xiàn)了2例宮旁浸潤，遺漏2例，可能與閱片經(jīng)驗不足，或癌組織浸潤尚未導致顯著的形態(tài)學改變，無法被MRI發(fā)現(xiàn)有關。

3.3 MRI在評估盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的作用 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖未納入宮頸癌臨床分期，但影響預后。本研究中MRI發(fā)現(xiàn)11例盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術后證實有8例轉(zhuǎn)移，但漏診了5例。分析原因可能是閱片經(jīng)驗不足導致漏診，其次把高信號的靜脈管腔認為是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)而致誤診。可在T2WI和DWI圖像上連續(xù)觀察數(shù)個層面以鑒別靜脈管腔與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。本資料顯示MRI預測盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的靈敏度為61.5%，特異度為93.0%，準確度為85.7%。陳對梅等[9]報道MRI評估盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為55.6%，特異度為94.4%，準確度為86.7%。本資料結(jié)果與既往文獻報道相似。

3.4 MRI測量病灶與宮頸內(nèi)口距離的價值 宮頸癌患者的年輕化，使得“根治性宮頸切除術”成為保留生育功能的有效術式。多數(shù)文獻報道，如宮頸組織切緣8～10 mm內(nèi)無腫瘤組織，可以認為根治性宮頸切除術范圍足夠，而<5 mm則認為太近，復發(fā)危險高，應行根治性子宮切除術。但切除又不能超過宮頸內(nèi)口，易致妊娠后的反復流產(chǎn)，故應在子宮峽部下方留下5～10 mm的頸管組織，且宮頸組織切緣距腫瘤病灶至少8 mm。而術前評估癌灶與宮頸內(nèi)口的關系，對于該術式適應證的掌握尤為重要。本研究首次利用MRI進行評估，T2WI矢狀位是測量病灶上緣與宮頸內(nèi)口距離合適的圖像，但會受到宮體和宮頸解剖位置的影響，宮體軸與宮頸軸不在一個平面就無法正確測量；其次宮頸內(nèi)口的界定點比較難確定，因此必須仔細觀察宮腔內(nèi)膜稍高信號轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸管的內(nèi)膜高信號的交叉點；再者，病理取材是評估MRI能否準確測量病灶上緣與宮頸內(nèi)口距離的關鍵。本資料測量了4例腫塊直徑＜2 cm的宮頸浸潤癌病例，為今后早期宮頸癌患者實施保留生育功能術式的選擇提供了參考，由于例數(shù)過少，還需要進一步評估。

總之，磁共振檢查在宮頸癌術前評估中顯示了較強的臨床價值，應作為目前臨床分期的一個重要補充。術前可常規(guī)進行MRI檢查，以準確評估宮頸癌分期及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，正確指導臨床治療。

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