腹腔鏡下輸卵管開窗取胚和輸卵管切除術對血hCG影響分析

劉渝紅

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，其中以輸卵管妊娠最為常見，占90%～95%[1]。手術治療包括根治性手術和保守性手術，持續性異位妊娠(PEP)是保守性手術治療最常見的并發癥之一。自本院開展腹腔鏡手術以來，主要采用了腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術和輸卵管切除術兩種術式治療輸卵管妊娠。本文分析了120例異位妊娠患者術后血β-hCG的轉陰變化。結果顯示，只要操作方法得當，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術不增加持續性異位妊娠發生。保留了患者的組織器官，給患者和醫生提供了更多的手術選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2011年12月于本院住院的輸卵管妊娠腹腔鏡手術患者120例，年齡19～35歲，平均(24.7±4.9)歲。停經39～71 d，流產史0～4次，產次0～2次。附件包塊直徑2.1～4.8 cm。均無手術禁忌。將所有患者分為甲乙兩組，其中甲組行腹腔鏡輸卵管開窗取胚術87例，乙組行腹腔鏡輸卵管切除術33例。有既往手術史者19例，合并低血容量休克患者11例，術前血β-hCG均高于正常值，血β-hCG 930～9200 U/L。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全麻下腹腔鏡手術。(1)輸卵管開窗取胚術：用無損傷鉗提起患側輸卵管，輸卵管膨大部位游離緣用單極電鉤縱行電凝電切開輸卵管約1～2 cm，充分暴露管腔內妊娠組織，用分離鉗分離妊娠物后用吸管吸出，吸管可在分離面吸附，避免絨毛組織殘留，剝離面有出血者電凝止血，切口用3-0可吸收線間斷縫合。68例在吸出物中找到典型絨毛組織，19例肉眼未見典型絨毛，所有病例標本均送病檢。(2)輸卵管切除術：術前談話患者無生育要求同意行輸卵管切除，或輸卵管破口較大或者病灶太大，損害了輸卵管系膜及血管，使修復不可能進行，行輸卵管切除術[2]。切除之輸卵管裝入取物袋，術畢由臍部穿刺孔取出。

1.3 術后處理 所有患者均于術后第1、4、7天檢測血β-hCG值。術后檢測血壓、脈搏，常規補液，術前1 h及術后第1天分別用一次抗生素預防感染。密切觀察陰道流血、腹痛等情況，出院后每周復查1次，直至β-hCG轉陰。120例患者術后血hCG均持續性下降，113例患者血hCG在術后2周內轉陰，7例患者血hCG在術后3周內轉陰，無持續性異位妊娠發生。

1.4 統計學處理 采用SPSS 14.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后情況 所有患者術后均病理檢測證實為異位妊娠，患者腹部傷口均愈合良好，在24 h內排氣，48 h內排便，住院4～5 d出院。

2.2 術后血β-hCG變化情況 甲組和乙組術后β-hCG測定值下降快，下降幅度差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。兩組無持續性異位妊娠發生。說明腹腔鏡輸卵管開窗取胚術可以達到腹腔鏡輸卵管切除術相同的治療效果，而且不增加持續性異位妊娠的發生。

表1 兩組不同時間血β-hCG變化(±s) mIU/ml

表1 兩組不同時間血β-hCG變化(±s) mIU/ml

*與乙組比較，P>0.05

組別 術前血β-hCG術后血β-hCG第1天 第4天 第7天甲組 (n=87) 3674±396* 1376±164* 673±53* 245±39*乙組 (n=33) 3754±353 1405±185 685±75 255±37

3 討論

隨著未生育女性患異位妊娠的人數增多，保守性手術對于特定人群成為治療異位妊娠的唯一選擇。同時人們自我保護意識的提高，對于自身生理器官的保留具有強烈的要求，筆者在臨床上常常接觸到一些異位妊娠的患者，即使已生育，暫時沒有生育要求也要求保留輸卵管，在達到治療目的并且不增加副作用的情況下，給予患者人文關懷是現代醫學對于醫務工作者的要求。

目前，各種術式對于生育功能的影響，對于術后PEP的發生幾率均有大量的報道。PEP是保守性手術治療常見的并發癥之一，又稱滋養葉組織殘留綜合征，是指不能完全移去或殺死妊娠滋養細胞，使滋養細胞繼續行使功能，患者可再次出現異位妊娠的臨床表現。有文獻報道，較之輸卵管切除術，保守手術發生PEP的幾率增高，Seifer等[3]報道可達3%～20%。因而有大量的臨床病例采用了腹腔鏡保守治療+輔助治療的方式，如腹腔鏡下開窗取胚術后予MTX肌注或局部注射[4]，或輔以米非司酮或中藥治療。由于輔助藥物治療在一定程度上增加了治療的副作用，且導致了大多數患者的過度治療。因此，筆者旨在探索相對簡單、副作用小的方式來達到治療目的。

腹腔鏡下保守性手術包括了胚胎擠出術、輸卵管開窗取胚術。輸卵管妊娠時由于蛻膜組織發育不健全，著床于內膜的胚胎滋養細胞往往向深層組織浸潤生長，侵蝕的滋養細胞與輸卵管種植部位之間沒有明確的分界面，胚囊剝離時，容易遺留具有生物活性的滋養細胞[5-6]。同時行妊娠產物擠出時，易將部分滋養細胞擠入肌層，如果這些殘留的滋養細胞繼續生長，則易造成持續性異位妊娠的發生[7]。因而除傘端妊娠外不主張使用胚胎擠出術。筆者采用輸卵管開窗取胚，切開妊娠部位輸卵管，切口應靠近輸卵管膨大部分的近子宮端，充分暴露胚胎著床部位，用分離鉗分離胚胎組織后用吸管吸出，由于暴露充分，妊娠物清除較徹底。而胚胎植入部位常因有出血，局部電凝后少量殘留的滋養細胞繼發變性壞死，最后被機體完全清除。輸卵管膨大部位的近子宮端常常是輸卵管妊娠的原發部位，滋養葉細胞的浸潤常常發生在這個部位，需仔細處理。同時要注意的是，開窗取胚術常常因為出血等原因導致過度電凝，使保留的輸卵管喪失功能，筆者的經驗是，用無損傷鉗鉗夾輸卵管近端及部分輸卵管系膜，可減少大部分的血供，在出血不多的情況下，用較低能量的電凝就可以到達止血的目的，切緣處的出血縫合止血，盡量保存正常輸卵管組織。

很多研究認為術前評估持續性異位妊娠仍然是一個難題，但術后hCG的監測對較早發現持續性異位妊娠具有重大的意義。Spandorfer等[8]報道術后第1天血β-hCG水平下降<50%，發生此病可能性達85%，所以筆者認為術后第1、4、7天及出院后要隨訪血hCG情況，對于術后血hCG下降緩慢或不降反升的患者給予后續治療是必要的，但沒有必要進行常規性的預防用藥，這樣也避免了大部分患者的過度治療。

總之，只要選擇正確的術式和操作方法得當，輸卵管開窗取胚術是有效的治療方法，同時保留了患者的生殖器官，從生理上及心理上滿足了患者的愿望，同時沒有進行常規的預防性的藥物治療，避免了大多數患者的過度治療。在不增加并非癥的情況下，對有要求的患者是很好的選擇。

[1]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社，2006:67.

[2]邱曉紅，韓麗英，李荷蓮.不同術式治療輸卵管妊娠后的生育結局研究[J].中國內鏡雜志，2006，12(10):1022-1025.

[3]Seifer D B，Gutmann D B，Doyle M B.Persistent ectopic pregnancy following laparoscopic linear salpingostomy[J].Obstet Gyneeol，1990，76(6)：1121-1125.

[4]楊曉寧，胡花，肖麗萍.腹腔鏡保守性手術后持續性異位妊娠的預防[J].中國婦幼保健雜志，2009，24(17):2437-2439.

[5]Bangsgaard N，Lund C O，Ottesen B，et al.Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy[J].BJOG，2004，111(6):635-636.

[6]方光光，陳紅，高素清，等.腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術聯合局部注射MTX預防持續性異位妊娠的臨床探討[J].長江大學學報(自科版 )，2006，3(3):253-257.

[7]肖群.異位妊娠保守性手術后持續性異位妊娠3例臨床分析[J].現代婦產科進展，2006，9(15)：717-718.

[8]Spandorfer S D，Sawin S W，Benjamin I，et al.Postoperative day 1 serum human chorionic gonadotropin level as a predictor of persistent ectopic pregnancy after conservative surgical management[J].Fertil Steril，1997，68(1):430-434.