全國城鎮基本醫療保險參保住院患者藥品、醫療器械和診療項目利用情況調查

熊先軍 李靜湖 張 杰 王麗莉

（中國醫療保險研究會 北京 100716）

針對全國城鎮基本醫療保險參保住院患者藥品、醫療器械和診療項目利用情況進行調查，共收集27個?。▍^/市）67個統籌地區2010年參?；颊咦≡横t藥服務利用有效樣本23.6萬人次，約占當年城鎮基本醫療保險住院享受待遇人次的0.67%。樣本涉及三級醫院1045家、二級醫院1500家、一級醫院1134家、鄉鎮/社區醫療機構875家。

根據調查地區以及全國人口、經濟、醫療衛生和基本醫療保險等相關基礎數據，對調查樣本數據進行放大處理。以全國城鎮基本醫療保險參保人員為口徑，反映2010年城鎮基本醫療保險參?；颊咦≡悍绽们闆r。

1 基本情況

1.1 參?；颊咦≡呵闆r

1.1.1 享受待遇人次和費用。2010年全國城鎮基本醫療保險參保人員住院享受待遇約3146萬人次，比上年增長13.92%，其中職工患者2385萬人次，居民患者761萬人次，分別較2009年增加了1.18%和88.70%。住院總費用約2535億元，比上年增長19.67%。其中，職工患者住院總費用2111億元，居民患者住院總費用424億元，分別較上年增長了12.65%和75.21%。職工醫保次均住院費用8849元，較上年增長了11.29%，居民醫保次均住院費用5576元，較上年降低了7.23%。

1.1.2 住院費用基金支付及個人負擔。2010年全國城鎮基本醫療保險基金共為參保人員支付住院費用約1717億元，較上年多支出約300億元，增幅達21.10%。其中，職工醫?；鹬С黾s1500億元，增加14.46%，基金實際支付比例達71.06%，較上年提高1.15%。居民醫保基金支出217億元，增加了104.85%，基金實際支付比例達51.19%，提高了7.44個百分點。職工醫保次均住院基金支付6288元，居民醫保次均住院基金支付2854元，分別比上年增長了13.12%和8.56%。

個人負擔方面，職工醫?；颊叽尉鶄€人負擔住院費2600元，與2009年相比增加了168元。居民醫?；颊叽尉鶄€人負擔住院費2722元，比上年減少了660元。

1.1.3 住院疾病分布。2010年參保患者住院治療疾病中，相對常見的疾病為腦血管病、惡性腫瘤、缺血性心臟病、高血壓病、慢性下呼吸道疾病、流行性感冒和肺炎，其住院人次占所有患者人次比例均超過4%，其中腦血管病患者高達9.95%。

總住院費用排在前三位的疾病分別為：惡性腫瘤、腦血管病、缺血性心臟病，其費用分別達364.03億元、252.42億元、204.72億元，這3類疾病的住院費用合計約占住院總費用的55.83%。

1.1.4 患者住院流向。2010年職工醫保患者在三級醫院的住院人次比例為43.28%，較上年降低1.51%，二級醫院住院人次比例為42.98%，增加了2.78個百分點，二級以下醫療機構住院人次比例為13.74%，降低了1.27個百分點。

2010年居民醫?；颊呷夅t院住院人次比例為30.72%，較上年降低了10.74個百分點，二級醫院住院人次比例為53.34%，增加了5.7個百分點，二級以下醫療機構住院人次比例為15.94%，增加了5.04個百分點。從絕對人次數上看，2010年居民患者三級、二級、二級以下醫療機構住院人次數分別為233.8萬、405.9萬和121.3萬，較上年分別增加了66.6萬、213.8萬和77.4萬。

1.2 住院藥品利用情況

1.2.1 藥品利用整體情況。2010年參保患者住院使用的藥品品種涉及7634個（西藥按通用名稱和注冊劑型計，中成藥按藥品名稱計），其中，西藥2519個品種、中成藥5115個品種；住院藥品費用總計約1233億元、患者住院次均藥品費用3964元，分別較上年增加了18.75%和4.72%。其中，西藥藥品費用 962億元，占79.54%，較上年增加了14.05%；中成藥藥品費用247億元，占20.08%，增加了43.00%。

參?；颊咴谧≡浩陂g使用的藥品中，在2009版國家藥品目錄內的西藥品種1469個、中成藥品種1324個，這些藥品費用占全部藥品費用的63.79%。

1.2.2 藥品利用構成。根據ATC分類，2010年西藥藥品費用排在前4位的藥品類別分別為全身抗感染藥、血液和造血器官藥、消化道和代謝方面藥物、抗腫瘤藥及免疫調節劑，這4類藥品費用占所有西藥費用的69.94%，與上年無明顯變化。其中，全身抗感染藥費用占到30.13%，在4年調查中一直保持在30%左右。

中成藥方面，內科用藥費用占中成藥總費用的83.52%，其次為腫瘤藥，占13.51%。

1.2.3 重點藥品品種費用情況。2010年累計費用排名前10位藥品均為注射劑，分別為：銀杏葉注射制劑、奧美拉唑注射劑、頭孢哌酮鈉舒巴坦注射劑、丹紅注射液、疏血通注射液、頭孢米諾注射劑、腦蛋白水解物注射劑、泮托拉唑注射劑、參麥注射液和氨曲南。這10種藥品費用共計158億元，占所有藥品費用的13.28%。

與上年相比，腦蛋白水解物注射劑、疏血通注射液和丹紅注射液費用增長均超過了50%，其中腦蛋白水解物注射劑費用增長了74.05%。值得注意的是腦蛋白水解物注射劑不在2009版國家目錄內，但在15個?。▍^/市）的目錄中。

1.3 住院醫療器械利用情況

1.3.1 醫療器械利用整體情況。2010年全國城鎮基本醫療保險參?；颊咦≡横t療器械累計花費303億元，占總住院費用的11.95%，較上年增加了22.08%，次均住院醫療器械使用費用為962.18元，增加了7.08%。醫療器械費用中，醫用材料費用所占的比重最高，達到了77.96%，有87.23%的參保住院患者使用過醫用材料。

1.3.2 醫用材料利用構成。醫用材料分為植入材料和人工器官、口腔科材料、一般衛生材料及敷料、醫用縫合材料及粘合劑、醫用高分子材料及制品、介入器材6個類別。按使用人次數計，醫用高分子材料及制品、一般衛生材料及敷料、植入材料和人工器官、介入器材分別占所有醫用材料的49.35%、32.02%、4.77%和4.43%。按費用計，這四類醫用材料分別占10.95%、16.89%、44.72%和15.81%。植入材料和人工器官、介入器材類主要為高值耗材。

1.3.3 重點醫用材料品種的費用情況。在累計費用排名前20位醫用材料中，有11個品種屬于植入材料和人工器官，4個品種屬于介入器材。血管支架、人工關節、球囊導管、眼人工晶體、植入式心臟起搏器和骨板費用占醫用材料總費用比例均超過了3%，其中血管支架達到了15.62%。植入式心臟起搏器、人工心臟的次均費用超過了2萬元，分別為23305元和21456元；血管支架和消融導管的次均費用也超過了1萬元，分別為11991元和11673元。

1.4 住院診療項目利用情況

1.4.1 診療項目利用整體情況。2010年全國城鎮基本醫療保險參保患者住院診療項目累計花費約970億元，約占住院總費用的38.27%，較上年增加了23.41%，次均住院診療項目費用為3083元，增加了21.10%?；颊咦≡捍尉褂迷\療項目約268次，增加了40次。

1.4.2 診療項目利用構成。診療項目分為綜合服務類、醫技診療類、臨床診療類、中醫及民族醫類。按使用人次計，綜合服務類、醫技診療類、臨床診療類分別占所有診療項目的52.84%、24.42%和17.00%。按費用計，這三類分別占所有診療項目的28.32%、37.22%和28.67%。

2010年綜合服務類、醫技診療類、臨床診療類次均住院使用次數分別為142次、66次和46次，分別較上年增加了10次、15次和7次，醫技診療類次均住院使用次數增幅近30%。醫技診療類主要為檢驗、醫學影像、放射治療和超聲檢查等項目，其中檢驗項目次均使用53次，較上年增加了11次，醫學影像次均使用4.5次，是2009年2.8次的1.6倍。

1.4.3 重點診療項目。醫技診療類累計費用前3位項目為X線計算機體層（CT）平掃、磁共振（MRI）平掃和彩色多普勒超聲常規檢查，分別占醫技診療類項目總費用的6.88%、4.27%和3.87%。

綜合服務類累計費用前3位項目分別為普通床位費、靜脈輸液和氧氣吸入。臨床診療類累計費用前3位項目包括心電監測、全身麻醉和血液透析。

2 主要問題

2.1 醫療費用整體上漲，造成基金支出和個人支出同步增加。隨著醫療保險制度保障范圍的擴大和待遇政策不斷調整，特別是居民醫保全面推開后，城鎮居民對醫療服務需求得到快速釋放，對醫療服務利用程度有較大幅度的提高，參保人員享受待遇水平從相對比例上看明顯提高。但是，醫療費用仍然呈過快增長的趨勢，參保患者個人負擔比例降低，但個人負擔的絕對額卻呈增長趨勢。

以職工醫保為例，2010年基金次均支付費用較上年增加了13.12%，但由于次均住院費用整體增長11.29%，使得基金實際支付比例僅提高1.15個百分點，患者個人負擔反而增加了168元。醫療保險基金增加支出的部分幾乎全被醫療費用上漲消化掉，未能讓參?；颊哒嬲硎艿酱鎏岣?。

居民醫保方面，由于制度建設初期人群結構變化等原因，2010年次均住院費用有所下降，同時待遇水平起點較低，使得提高待遇效果明顯，有效降低了醫療費用患者個人負擔部分。

當制度建設趨于穩定，待遇水平達到一定高度時，單純提出提高醫療保險支付水平和擴大保障范圍的政策，在當前整體醫療體制背景下，可能導致出現更多醫療服務不合理使用和過度使用情況。小幅度提高基金支付的相對比例，就將需要大幅度提高基金支出的絕對額，且參保人員個人負擔的絕對額并不一定減少。調查數據提示，降低或者控制醫療費用增長速度是提高保障待遇，體現保障績效的關鍵。

2.2 引導參?；颊哌x擇合理醫療機構就醫能夠有效降低醫療費用。2010年居民醫?；颊叽尉≡嘿M用下降明顯，主要原因是居民醫保患者住院醫療機構流向發生了較大變化。與2009年相比雖然前往三級醫療機構住院治療的居民醫?；颊呓^對人數依然增加（與參保人數增長有關），但所占比例下降明顯，更多的患者在二級和二級以下醫療機構住院治療。居民醫保患者在三級和二級醫療機構次均住院費用差距很大，2010年三級醫療機構次均住院費用為8502元，二級醫療機構次均住院費用4694元，二級以下醫療機構次均住院費用2661元。這直接導致了2010年居民醫?；颊叽尉≡嘿M用的整體下降。

2010年醫保腫瘤患者選擇三、二、一級及社區（鄉鎮）醫療機構住院的比例分別為63.6%、32.4%、3.0%和1.0%，與2009年（63.2%、33.6%、2.4%、0.8%）相比，變化不大。2010年糖尿病、 高血壓在三級醫療機構就診的比例（46.7%、31.8%)較 上 年（49.0%、38.9%）明顯降低，在二級和社區（鄉鎮）住院的比例明顯提高，而闌尾炎等疾病在三級醫療機構住院的比例提高，在二級醫療機構降低。

從居民醫保數據來看，引導參?；颊哌x擇合理醫療機構就醫對降低醫療費用作用明顯。從幾個典型疾病來看，通過對不同級別醫療機構采取不同的待遇政策，依靠經濟杠桿來引導患者選擇合理醫療機構就醫，對就醫選擇性較大的疾病發揮作用明顯，但對腫瘤等疾病有局限性，并可能增加部分必須在三級醫療機構救治的重大疾病患者的個人負擔。目前來看，引導患者選擇合理醫療機構就醫，帶動降低醫療費用還有很大的操作空間。

2.3 高費用住院病例的基金支付水平相對偏低，患者個人負擔依然沉重。2010年次均住院費用超過1.5萬元的參?；颊咦≡翰±s占總病例的10%，費用占總住院費用的40%以上。從不同的次均住院費用段來看，費用在5000－20000元之間的病例，其平均實際支付比最高；費用在5000元以下者，由于起付線的影響，實際支付比低于5000-20000元組；而費用超過20000元的，不論是職工醫保還是居民醫保，其平均實際支付比呈下降趨勢，尤其是5萬以上病例，下降的趨勢最為明顯。以超過次均10萬元病例組為例，職工醫保患者住院基金實際支付比例為63.2%，次均個人負擔約5.6萬元；而居民醫?；颊咦≡夯饘嶋H支付比例僅39.66%，次均個人負擔近8.3萬元。2010年次均住院費用在5萬－10萬元的病例占所有病例的1.25%，10萬元以上病例占0.29%，分別較上年增加0.14%和0.12%。

粗略計算，2010年全國單次住院費用超過5萬元的病例共約48.6萬次，其中職工醫保43.2萬次，居民醫保5.4萬次，這些病例住院費用共計400億元。如將這些病例的次均個人負擔費用降至1萬元，職工醫保和居民醫保基金將分別多支付194億元和13億元，約分別占2010年住院費用基金總支出的13%和6%。

從上述分析來看，重特大疾病患者盡管占患者的比重不大，但絕對人數也不少，其醫療費用高，基金支付額高，個人負擔額高，但基金支付比例相對不高，目前的醫保待遇政策難以有效減輕個人負擔。即使小幅度提高基金支付比例，基金支付的絕對額將大幅度提高。因此，完全在基本醫療范圍內解決重特大病的保障問題，空間有限，必須通過醫療救助、商業醫療保險以及慈善基金等多渠道解決。

2.4 住院藥費占比依然居高不下，藥品費用主要集中花費在少數品種上，合理用藥現狀不容樂觀。

2010年全國城鎮基本醫療保險參保患者住院藥費占比49%，近4年的調查中，這一數值一直保持在50%左右，未有明顯變化，高于衛生部門公布的43%。同時，藥品費用主要集中花費在少數品種上的情況依然突出。2010年藥品費用前50位的藥品即占所有藥品費用的41%，而80%的藥品費用集中花在約150個藥品品種上，這些藥品僅占所有藥品品種數量的不到2%。

從調查結果來看，當前合理用藥現狀沒有明顯改觀，依然不容樂觀。以抗生素使用為例，2010年住院患者人均抗菌素藥品的使用金額為1318元，約占人均住院藥品費用的三分之一。有64.59%的住院患者在住院期間使用抗菌藥物，大大高于世界衛生組織30%的推薦標準。在使用抗菌素的患者中更有33.76%的患者使用了3種或3種以上的抗菌藥物，此外 93.17%的患者使用了注射劑型，注射用抗菌素占所有抗菌素費用的比例高達97.7%。與前3年調查數據相比，抗菌藥使用率、注射劑使用率等指標均無明顯變化。

另外，值得注意的是，中藥注射劑在調查中有明顯濫用情況，并且有逐步擴大趨勢。2010年參保住院患者的中藥注射劑使用率為68.72%，住院期間使用兩種或以上中藥注射劑的患者人次比例達到28.80%，三年來中藥注射劑人均費用呈上漲趨勢。使用量大、費用高的中藥注射劑均為銀杏葉注射劑、參麥注射劑等輔助治療藥物。這些藥品在臨床使用上有大量超適應癥使用現象存在。按照ICD10疾病的二級分類，2010年的調查中共涉及到215種疾病，使用金額前十位的中藥注射劑治療疾病均在100種以上，最多的銀杏葉注射劑治療疾病達145種，其中近37%的疾病明顯超出說明書范圍，如腎衰竭等明確慎用的疾病也在使用。

不合理用藥不僅浪費大量醫療資源，更重要的是嚴重危害患者健康?？股貫E用、大處方、以藥養醫等一直為人詬病，盡管近幾年各部門采取了各種手段（如制定抗生素使用規范等），但從調查數據來看，效果甚微，甚至有愈演愈烈的趨勢。其核心原因還是當前醫師管理制度和收入分配制度的落后，醫生要通過合理的藥品加成和不合理的藥品回扣這兩個以藥養醫的渠道獲得收入，醫療機構和醫生有共同從藥品獲得收入的動機。

2.5 高價醫療器械費用突出，缺乏有效管理。高值醫療器械是指醫療器械中單位費用相對較高的項目。高值醫療器械使用量小、費用高的特點非常明顯。調查顯示，2010年單價在200元以上的醫療器械使用次數僅占所有醫療器械使用次數的0.64%，但費用占到了44.61%。同時，高價醫療器械單次使用費用高，其中以植入材料和人工器官以及介入器材尤為明顯。如植入式心臟起搏器、人工心臟的次均費用均在2萬元以上，血管支架、消融導管的次均費用也超過了1萬元。

從醫療保險基金支付情況看，高值醫療器械政策規定范圍內支付比例普遍低于整體，特別是居民醫保。調查顯示，職工醫保對血管支架的平均政策規定范圍內支付比例為66.72%，居民醫保為42.34%，植入材料和人工器官類的平均政策規定范圍內支付比例職工醫保為53.69%，居民醫保僅有9.69%。除不同保險類型間的差異，醫療保險基金支付對高值醫療器械在不同地區、不同醫療機構和不同產品間也存在巨大差異。調查發現，許多品種都有同一品種不同地區基金支付最高超過90%、最低完全個人負擔的情況。

高值醫療器械費用突出，對于醫療保險基金和患者個人負擔都有重要影響。目前我國對醫療器械的注冊、定價和收費管理還處在相對滯后的階段，醫療器械的管理出現了名稱亂、價格亂、收費亂的“三亂”局面，這也使得醫療保險很難對其進行有效管理。在國家層面醫療保險還使用排除法來進行管理，導致各地政策差異和管理隨意性問題突出，影響醫療保險的公平性。

2.6 醫學影像等大型設備檢查項目保持快速增長趨勢，濫用現象不容忽視。醫學影像檢查技術包括X線檢查、CT檢查、MRI檢查、超聲檢查和影像核醫學檢查等。2010年全國城鎮基本醫療保險參保住院患者影像檢查項目的總體平均使用率為75.67%，即超過3/4的參保住院患者都曾使用過醫學影像檢查中的一種或幾種。從各項醫學影像檢查項目的人均使用次數來看，超聲檢查類和X線檢查類的人均次數分別達到了1.77次和1.35次（以全部住院患者計），CT檢查的人均使用次數達到了0.86次。X線檢查和CT檢查2008年人均使用次數為1.25次和0.58次，2009年為1.31次和0.64次。醫學影像等大型設備檢查項目保持快速增長趨勢，特別是CT檢查在住院檢查中已逐步成為常規項目。濫用CT檢查不僅浪費了醫療費用,而且一次CT檢查,人體所接受的X線劑量大約為X線檢查的5至10倍,對身體造成的危害不容忽視。CT檢查只是診斷某些疾病的手段，具有嚴格的適應癥,并非萬能。

在大家都在關注藥品濫用，將矛頭指向以藥養醫，采取一系列強硬措施控制藥占比之時，醫學影像等大型設備檢查項目的使用量和費用均在悄然快速增長，出現大量濫用現象，成為推動醫療費用上漲的重要力量。如果上面提到的當前醫師管理制度和收入分配制度問題不能有效解決，就會出現按住了藥品這頭，翹起了診療項目那頭的狀況。

3 幾點建議

醫改“十二五”規劃中明確提出，要“充分發揮全民基本醫保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量”。提高醫療保障的質量，需要通過健全制度、完善政策、創新機制、強化監管、改善服務等多方面采取措施。通過提高質量，才能夠發揮醫保促進醫藥衛生體制改革的基礎性作用，而醫藥衛生在重大制度和機制上得到徹底的改革，才能反過來進一步提高醫保的運行績效。根據本次調查結果，結合調查中遇到的問題，就加強對醫療服務的監管、控制醫療費用快速上漲、提高醫療保險保障績效等問題，提出以下建議：

一是在完善基本醫療保險待遇支付政策的基礎上，建立多層次解決重特大疾病保障問題的機制。防止因病致貧是醫療保障的重要責任，目前基本醫療保險和各種補助政策的實施，對大多數醫療費用在中等及以下的參保人員，提供了較好的保障，但同時也使醫療費用較高的重特大疾病患者保障不足的問題凸現出來，特別是城鎮居民基本醫療保險參保重特大疾病患者，費用越高個人自付比例越大，個人和基金承擔的絕對額也越大。無論從基金負擔還是從個人負擔來看，在基本醫療保險范圍內解決困難較大。在有限度地提高基本醫療保險最高封頂線和共付比例的基礎上，需要進一步探索其他保障途徑。

二是在進一步完善醫療保險用藥和診療項目范圍管理政策的同時，加強對部分重點藥品和診療項目管理的措施。醫療保險對藥品、診療項目和醫用材料的管理政策應進一步細化，在堅持準入性管理的同時，進一步根據不同疾病、不同收入人群、經濟學評價以及支付制度等因素，完善醫藥范圍的分類管理政策和待遇支付政策，由制定目錄的范圍管理轉向對醫藥項目的使用管理，在“凡例”中，從醫療保險監督管理的角度，明確不同藥品和診療項目使用的基本前提條件和對臨床證據進度檢查的重點。

進一步加強對藥品、診療項目和醫用材料的使用情況的分析，每年對使用頻次高、產生費用高的項目進行篩查，并以適當的途徑通報各地，要求加強監管。同時，要求各統籌地區也同步建立分析體系，定期篩查“兩高”藥品和診療項目，采取針對性監管措施。

三是在推進支付制度改革的過程中，仍然不能忽視對藥品和診療項目等醫療行為的監管。在現行醫療衛生管理體制特別是醫藥服務價格管理體制下，醫療機構按項目收費在短期內難以改變，目前部分地方推行的門診按人頭、住院按病種、總額預付的付費方式，仍然是以按項目付費為基礎。從各地抽樣數據看，即使實行按單病種結算的地區，其上報信息依然是按項目收費信息，而非醫療機構成本信息。在其他調研中了解到，一些地方存在按總額、按人頭或按病種進行費用“一包了之”的傾向，“異化”或“簡化”了支付制度改革的內涵，也放松了對按項目付費進行監管的力度。

四是加快醫療保險信息標準化建設，提高醫療保險信息管理質量。

在數據收集過程中發現，雖然各地都建立了醫療保險信息系統，但還存在各地信息系統水平差距較大、基本的信息技術標準不統一、對醫療機構上報數據要求不統一等問題，按照精準化管理的要求，當前迫切需要加強兩個信息標準化工作：第一，統一全國疾病代碼、藥品代碼、診療項目和醫用材料代碼。目前醫療保險藥品代碼行業標準已基本完成，并在部分地區試用取得很好效果，診療項目和醫用材料代碼行業標準正在編制過程中，疾病代碼有國際通用標準ICD-10，應要求各地強制執行。第二，規范各地對醫療機構上傳信息的基本要求，包括病案首頁的基本信息，以及按天逐項上報醫藥服務明細信息。對此，人社部應制定醫療保險對醫療機構上傳信息的統一標準，提出規范要求。

[1]人社部.2010年度人力資源和社會保障事業發展統計公報[EB/OL]. http://www.mohrss.gov.cn/page.do?pa=40288020246f918301247a4fe44222a5&guid=f14cdfbbef174b679ebcd5306a56176a&og=40288 020240500280124089843b8044d , 2011-07-19.

[2] 衛生部.衛生部2010年統計摘要[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles///business/cmsresources/mohbgt/cmsrsdocument/doc12294.pdf.