適應保障需求 統一委托管理——云南省城鎮居民大病補充保險的實踐探索

張玉祥 高志學 劉學文

（云南省人力資源和社會保障廳 昆明 650200）

云南省為解決參保居民大病醫療費用負擔問題，在城鎮居民基本醫療保險的基礎上，建立了居民大病補充醫療保險，形成了“基本”加“大病補充”的醫療保障體系，并按照國家新醫改文件精神，結合本省實際，以相對集中的方式實行統一委托管理。

1 城鎮居民基本醫療保險現狀

云南省城鎮居民基本醫保已實現制度和人群上的全覆蓋，城鎮居民總人數418.07萬人，參加居民基本醫保的人數達422.44萬人，覆蓋率達101.04%（含部分外來居民）。全省16個州市均為市州級統籌，包括129個縣（市、區）。

1.1 各統籌地區參保居民數量差異明顯

從參保居民的人群分布和統籌規模看，全省16個州市的參保居民人數從2.83萬—130萬人不等。其中：5萬人以下的有2個州市；5萬—10萬人的有3個州市；10萬—20萬人的有6個州市；20萬—30萬人的有2個州市；40萬人以上的有2個州市，100萬人以上的有1個州市，各個州市之間的統籌規模差距較大。

1.2 全省居民醫保政策基本統一

1.2.1 籌資標準全省統一。2011年全省城鎮居民醫保成年人的籌資標準分別為344元、324元、314元、304元四個檔次；學生兒童的籌資標準分別為184元（省直大學生）、210元、212元三個檔次，成年人個人繳費70元，學生兒童個人繳費10元。城鎮居民醫保各級政府的補助標準，成年人分別為274元、254元、244元、234元；學生兒童分別為174元（省直大學生）、200元、202元，其中：中央財政每人每年補助124元；省財政對城鎮居民普通成年人的補助為50元，學生兒童為38元；州市縣財政補助60-100元。

1.2.2 待遇標準統一。全省城鎮居民醫保一、二、三級定點醫療機構住院醫療費用報銷比例分別為85%、75%和60%，住院起付線為100、300和600元，最高支付限額為3萬元；乙類藥品的自付比例為3%，門診統籌報銷20%，一年最高報銷200元，門診特殊病、慢性病報銷比例和病種全省統一。

2 建立城鎮居民大病補充保險的必要性

2.1 現實性需求

云南省統計數據顯示，城鎮居民醫保的實際住院率為8%，而發生大病的概率約為0.6%。全省參保居民422萬人中，超出基本醫療保險封頂線（3萬元）以上的醫療費約有2萬人，居民發生大病的平均醫療費用為5—6萬元，最高的達到60多萬元。居民發生大病后沒有相應的醫療保障。因此，建立居民大病補充保險是解決居民患大病醫療費用負擔的現實需要。

2.2 政策性要求

2009年國務院下發的《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發[2009]12號）明確要求，城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保和新農合的最高支付限額分別達到相應收入的6倍，并要求建立城鎮居民大病補充醫保制度。

云南省統計局數據顯示：2009年省城鎮居民人均可支配收入14424元，按照6倍水平，城鎮居民基本醫保最高支付限額要達到86544元，而本省城鎮居民基本醫保最高支付限額僅為15000-30000元，平均支付限額僅為23000元，保障水平偏低，遠遠不能滿足城鎮居民發生大病時的醫療需求，大病醫療費用補償還缺乏制度設計。單靠城鎮居民基本醫保報銷要達到居民可支配收入的6倍是不現實的。通過建立城鎮居民大病補充醫療保險，可使基本醫保加大病補充醫保兩項最高支付限額達到居民可支配收入的6倍。因此，建立居民大病補充醫療保險，提高保障水平，減輕居民大病醫療費負擔，既是參保居民的現實需要，也是國家的政策要求。

3 居民大病補充保險管理模式分析

3.1 居民大病補充保險的主要做法

實行全省統一政策與各地統籌管理相結合的原則，居民大病補充醫保按每人每年一般群體50元、特殊困難群體30元的標準單獨籌集保險費，大病補充醫療保險報銷70%，年最高報銷6萬元，全省統一籌資標準、報銷范圍、待遇標準和管理服務標準；實行“兩個一并”，省政府出臺文件，明確要求參加基本醫保的城鎮居民應當同時參加大病補充醫保，基本醫療保險費和大病補充保險費一并繳納。

在大病補充保險的管理方面，積極探索以相對集中的方式，全省統一委托管理。為提高各州市特別是參保人數少的州市城鎮居民大病補充保險的抗風險能力，解決各級醫保經辦機構經辦大病補充醫保能力不足的問題，按照公開、公平、公正的原則，以相對集中的方式統一委托一家具備經營資質，具有5年以上職工大病補充醫保管理經驗，或具有一年以上城鎮居民大病補充醫保管理經驗，社會責任感強、實力雄厚、信譽良好、售后服務優質的保險公司進行管理。全省統一規范使用大病補充醫療保險委托管理協議文本。

3.2 居民大病補充醫保委托管理運行情況

2011年云南省10個委托管理的州市參保人數為226.7萬人，全年賠付醫療費用3619.43萬元，賠付12884人次，人均賠付金額2809.24元。賠付人次最多的昆明達到11018人；賠付金額最高的昭通人均18834.3元。在10個委托管理的州市中，雖然有1個州市出現了超支，但從總體情況看，基金結余較多，保險公司可以在總保費中進行調劑使用，解決了人數較少州市大病補充保險容易超支的問題，提高了大病補充保險的抗風險能力。

3.3 集中統一委托管理的優勢

考慮到全省16個州市的參保人數從2.83萬人到130多萬人不等，各個州市之間的統籌規模和抗風險能力差距較大。全省在建立大病補充保險時就以相對集中的方式統一委托管理，以解決各統籌地區之間由于參保人數差異明顯、統籌規模差距較大，抗風險能力參差不齊的問題。通過統一委托管理實現了市場化的全省統籌，最大限度地體現了保險的大數法則效能。

3.4 統一委托管理可能遇到的問題分析

統一委托一家商業保險公司管理，可能會導致大病補充保險的商業壟斷行為，不利于市場競爭；商業保險公司在提供服務過程中，如果不控制盈利額度，過度追求企業利潤，將會降低保障水平和服務質量，損害參保人利益；大病補充保險本身的風險與商業保險公司管理的水平、政府相關職能部門制定的政策和監督管理能力密切相關，需要控制的風險因素和環節較多，這不僅對商業保險公司的管理水平提出更高的要求，同時對制定政策和監督管理的部門也提出了更高的要求。

4 商保參與補充保險經辦管理的選擇與思考

4.1 符合國家新醫改精神要求

社會醫療保險與商業健康保險是醫療保障體系的兩個層面。商業醫療保險在公共醫療保障體系中具有重要補充作用。因此，明確基本與大病的功能定位，是建立多層次醫療保障體系制度性架構和機制性運行的必然選擇。

4.2 各種實現方式和路徑利弊分析

建立居民大病補充保險有三種方式可供選擇。

一是由居民個人直接購買。其特點是以自愿原則和合約的方式來實現保險服務。由于購買者的需求不一和選擇的逆向性，很難實現大額補充保險的大數法則。國家制度層面沒有強制性要求，難以實現參保規模的最大化。

二是由醫保經辦機構直接購買（即管辦分離模式）。醫保經辦機構向商業保險機構購買大病補充保險，商業保險機構直接為參保者提供醫療保障服務，并獨立管理補充保險業務，醫保經辦機構對商業保險機構的管理服務進行監督。

三是醫保經辦機構委托商業保險機構經辦管理。目前，在國家制度安排下建立的城鎮居民大病補充保險，主要由政府主辦的醫保經辦機構進行管理。在國家層面還沒有明確規定委托管理的具體路徑和方式的情況下，各地已有委托管理的探索，即醫保經辦機構與商業保險機構通過簽訂委托管理協議書，將大病補充保險費交由商業保險機構按政策規定進行支付結算和管理。云南省城鎮居民大病補充保險就屬于這一模式，但這種模式需要政府部門的有效監管和相應的政策支持。

上述三種模式中，第一種模式在國內還基本是空白。作為獨立運行型或合作伙伴的第二種模式和第三種模式各地仍在探索中，但迫切需要規范和加強監管，以及相應的政策支持。

5 需要的政策支持措施

5.1 明確商保機構的主體資格，建立市場培育機制

國家相關部門應從制度層面理清醫療保障部門與商業健康保險機構的職能分工，明確商業保險機構參與包括補充醫療保險在內的多種形式的經營管理功能和作用，建立市場培育機制。通過政策支持和市場機制推動商業保險機構參與補充保險社會化和市場化管理。例如，允許利用統籌基金結余部分或財政補助資金部分為參保人購買大額（或大病）補充醫療保險，把政府的部分社會化管理職能逐步轉變為市場化管理，減輕政府社會化管理的壓力。

5.2 制定商業補充醫保的準入和管理標準

商業保險機構經營大額補充醫療保險業務需要建立專門的信息平臺，組建專門的風險管理和服務人才隊伍。保監部門應聯合相關政府部門針對補充醫療保險建立市場準入制度，制定準入標準，規定保險公司從事補充醫療保險業務必須具備的條件，對不具備資質的保險公司，禁止其經營該項業務。在實行市場準入的基礎上，逐步實現商業保險機構市場化、專業化服務，以確保補充醫療保險的服務質量。同時，建立相應的市場退出機制，規范市場競爭環境。

5.3 建立基本醫保與商業保險互動機制

政府行政管理部門與商業保險機構在資源配置上需要形成互動合作關系。在醫療保障領域，政府經辦機構與商業保險應充分發揮各自的優勢，緊密合作，提升雙方的風險防范水平、對資金的使用效能和安全性。政府應從政策和市場功能定位兩個方面，鼓勵商保機構在政府的授權下，通過參與補充醫療保險，協助配合政府行使部分社會醫療保障管理功能，尤其是建立一整套對醫療機構醫療行為的專業化監控管理功能。促進基本醫療保險與補充醫療保險的互動合作，引導老百姓樹立起“政府保基本，商業保大病”的醫療保障理念。

[1]冷明祥,胡大洋,萬彬.我國社商合作的定位與運行方式探討[J].中國醫療保險,2011,36(9):63-65.

[2]喻華鋒.我國商業補充醫療保險發展現狀分析[J].中國醫療保險,2010,16(1):54-56.