口腔護理預防呼吸機相關肺炎的研究進展

徐靜

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 血液凈化中心，上海200025）

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是醫院獲得性肺炎中最常見和最重要的一種，具有較高的發病率和病死率。美國疾病控制和預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）將VAP定義為：患者經氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣，通氣時間48h及以上后發生的肺炎[1]。據相關文獻報道，VAP在插管患者中的發病率為10%～20%[2]，病死率更是高達24%～76%[3]；甚至在美國等西方發達國家，VAP也是危重患者院內感染的第三大死因[4]。國外大量隨機對照試驗[5－8]發現，患者口咽部細菌定植和誤吸與VAP發生有一定關系。通過對口腔、牙齒的清潔可明顯減少口咽部細菌定植，從而減少分泌物聚積和寄生繁殖，能有效預防VAP的發生。因此，開展合理有效的口腔護理，對于VAP的防治有著非常重要的作用。同國外相比，國內相關實驗性研究的報道并不多，在實驗設計及采樣方法上仍有很多不明確的信息。筆者以“口腔護理”、“口腔衛生”、“口腔清潔”、“呼吸機相關肺炎”等為關鍵詞檢索了萬方、維普及“MEDLINE”、“CINAHL”等中英文數據庫，在此基礎上就口腔護理預防VAP的研究進展進行了綜述如下。

1 口腔護理方法的選擇

1.1 牙刷擦拭 王輝等[9]認為，對經口插管的患者進行口腔護理時，建議使用兒童牙刷進行口腔擦拭，既方便操作又利于提高護理質量。國外一些研究[10－11]結果也表明，軟毛牙刷能夠去除口腔黏膜表面的碎屑及噬斑，有助于減少口腔微生物定植，從而降低VAP的發生。Griffiths等[12]提出，使用小型的軟毛牙刷可以擦拭到口腔后部的各個側面，對于插管患者還能擦拭到舌頭和牙齦，故建議免疫功能不全的危重患者使用。當然，也有一些研究[13]由于試驗結果的難以測定，未能表明口腔護理和VAP直接相關；但研究者同時也指出，使用軟毛牙刷清潔牙齒、舌頭和口腔黏膜對插管等危重患者無害，而且定期檢查口腔內情況、及時清除口腔內污物、保持口腔濕潤均有利于保持口腔清潔和增進患者舒適，故在口腔護理實踐中可以推薦使用小型軟毛牙刷。同時，Browne等[14]也提出，牙刷作為一種傳染源，在每次使用后均應進行徹底清潔并妥善保存，以防止交叉感染的發生。

1.2 棉球擦洗 作為基礎護理的一項常規操作，國內一般建議用棉球擦洗作為口腔護理的標準流程。不少學者[15－16]也傾向給予患者口腔內棉球擦洗去污。劉艷珍等[17]建議為氣管插管患者行口腔護理時，最好由兩名護士共同完成，一人固定氣管導管，另一人用止血鉗夾緊棉球蘸漱口液依次擦洗牙齒、牙面、頰部、舌下、腭部，此法能有效減少口腔內細菌。國外護理同仁對此卻有不同的看法，認為只有對于牙齦出血等有刷牙禁忌的患者，才改用棉球進行口腔內擦洗。國外學者普遍認為，棉球擦洗通常不能有效去除口腔內碎屑和噬斑[18－19]，而且使用某些泡沫棉簽可能會因泡棉脫離棉簽而造成患者不適或其他危險[20]。Miller等[21]指出，使用含有檸檬和甘油的棉簽進行口腔護理，會帶來一些不良反應，如口腔干燥癥等，并造成牙釉質的破壞。可見，棉球擦洗法對抑制口腔細菌及預防VAP是否有效，國內外學者仍存有很大爭議，也缺乏更有力的證據，今后有必要開展更多的相關性實驗性研究。

1.3 口腔沖洗 對于插管的危重患者，國內多數學者[22－28]認為口腔沖洗是一個行之有效的方法，能夠減少口腔菌群并降低VAP發生率。馮華棟等[22]建議鼻咽部和口腔分泌物多的患者，在氣囊與氣管密封的前提下，3次／d常規口腔護理及口腔沖洗。口腔沖洗時需三人合作，一人固定氣管插管，一人用生理鹽水邊沖洗邊擦拭口腔各面，另一人吸引口腔內的沖洗液。通過氣管插管背側開口于氣囊上方的引流管，吸出氣囊上方的“黏液湖”，然后通過此管道注入生理鹽水1～2ml，停留1～2s后吸出，反復數次，直至吸出的沖洗液澄清為止。陳紅芹[23]、楊麗[24]、雷燕[28]等則建議口腔沖洗由2名護士操作，一名護士用注射器抽吸口腔護理液從患者一側口角注入，停留5～10s；另一名用吸痰管反復沖洗、抽吸5～10次。張建榮等[26]指出，將口腔護理液以持續恒定速度滴入口腔，然后再用吸痰管吸出，能更有效地減少咽部細菌的數量。孫興蘭等[25]的隨機對照試驗比較了改良口腔護理組（口腔沖洗＋擦洗＋沖洗）與傳統口腔護理組在VAP發生率、病死率、機械通氣時間及住院時間上的差異。該研究中，研究者用生理鹽水從不同方向對患者牙面、頰部、舌面、咽喉、腭進行緩慢沖洗，邊沖邊吸，反復多次，直至吸出液清潔為止。對舌苔黃厚及口腔內和導管上有痰痂及血痂者，用小紗布塊浸漱口液（口泰）擦洗，最后用浸有漱口液的棉球擦口腔黏膜、牙齒、舌面及上鄂，最后再用漱口液沖洗。研究結果表明，實驗組的VAP發生率、病死率、機械通氣時間及住院時間均少于對照組（P＜0.05）。葛玉紅等[29]主張口腔擦洗同時結合難以擦洗部位的口腔沖洗能有效去除牙菌斑，但未提及是否有效降低了VAP的發生。徐璟等[30]經研究證實，對氣管插管機械通氣患者，在預防VAP及霉菌感染方面，沖洗法顯著優于擦洗法，而沖洗加擦洗并不提高療效。楊帆[27]、謝素紅[31]認為聯合使用擦洗與沖洗法能夠取長補短，比單用一種方法對預防口腔和肺部感染更具有積極意義。而國外文獻中，暫時未見口腔沖洗法（與其他口腔護理方法相比較）是否能預防VAP的報道。

1.4 聲門下吸引 國內外不少學者探討了聲門下吸引與預防VAP的關系，然而分歧依然存在。Tablan等[32]證實聲門下吸引能有效降低危重患者罹患VAP的風險，推薦將其應用于臨床護理實踐中。Dezfulian等[33]在一個2005年的 Meta分析中得到了相似的結論，氣管內裝置合并聲門下吸引排污有效減少了VAP的早期發生率。羅小紅等[34]也通過臨床對照研究證實持續聲門下吸引可減少和延遲VAP的發生。然而，Bouza等[35]在2008年的一個大型Meta分析中卻得出了相反的結論，認為持續聲門下吸引不能降低VAP的發生率、病死率及住院天數；同時指出，雖然美國重癥護理協會（American Association of Critical Care Nurses，AACN）及CDC支持持續聲門下吸引這一口腔護理措施，然而現有證據不足以證實其功效。更糟的是，有數據顯示持續聲門下吸引會導致口腔黏膜干燥和受損，甚至可能導致喉頭水腫而需要重新插管。另外，也有學者[36]指出，聲門下持續吸引是侵入性的操作，而且干預成本甚至大于傳統的插管成本。因此，是否在口腔護理中采用聲門下持續吸引來降低VAP的風險，需要研究者及臨床實踐者進行慎重的考慮。

1.5 其他 崔屹等[37]通過隨機對照研究證實，在常規口腔護理前，先用30℃溫石蠟油擦洗口腔，去除口腔內及舌苔上干涸的痰痂，再進行常規的口腔護理（2次／d），可以有效降低VAP的發生率（P＜0.05）。另外，臺灣學者Chao等[36]通過研究證實，在患者改變體位前吸出口腔內分泌物能夠有效降低VAP的發生率。鑒于以上兩項干預措施均有成本低且易操作的特點，故推薦臨床使用。

2 口腔護理溶液的選擇

2.1 經驗性溶液 國內多數學者傾向于根據感染病原菌的種類或口腔pH值來選擇合適的漱口液或口腔護理溶液。馮華棟等[22]建議根據感染的病原菌來選擇漱口液：銅綠假單胞菌感染用0.1%的醋酸溶液，厭氧菌感染用0.08%的甲硝唑溶液，真菌感染用1%～4%的碳酸氫鈉溶液。對于人工氣道的患者，國內學者大多主張根據pH值來選擇合適的口腔護理溶液[16，24，38－40]，即口腔內pH 值呈中性時選用生理鹽水或1%～3%過氧化氫溶液；pH值＞7選用2%～3%硼酸溶液；pH值＜7則使用2%碳酸氫鈉溶液。以上口腔護理溶液的選擇多源自經驗，固然有一定的依據，然而忽略了患者的舒適度及耐受性，也缺乏強有力的實證依據，值得商榷探討。

2.2 洗必泰 洗必泰是一種局部使用的廣譜抗菌素，具有較強的抑制革蘭陽性菌和較弱的抑制革蘭陰性菌的作用[41]，而且其口感清新，能有效去除口腔異味，患者普遍易接受[42]。楊帆[27]、劉崇標等[43]分別比較了不同口腔護理液對控制VAP發生的療效，研究結果均顯示口泰溶液（主要成分為洗必泰及甲硝唑等）顯著降低了VAP的發生率。李青等[42]選取ICU患者進行隨機對照研究，發現使用復方氯己定漱口液（又稱復方洗必泰漱口液）的患者在VAP的發生率、口腔異味發生率和口腔細菌陽性率方面均顯著低于使用生理鹽水。對于在口腔護理中使用洗必泰是否能有效控制VAP，近年來國外學者也做了 大 量 的 科 學 研 究。 在 9 個 相 關 研 究[6－8，44－49]中，有6 個[6，8，46－48，50]得出了在口腔護理中使用洗必泰可以有效降低或延緩VAP發生的結論。但是，由于洗必泰在各研究中的濃度（0.12%、0.2%、2%）、使用頻次（2次／d、3次／d、1次／6h）不統一，制劑形式多樣化（溶液、凝膠、混合制劑）及給藥方式多元化（刷牙、沖洗、涂抹等），使得研究結果的推廣受到了一定程度的限制，也在護理學術界引發了熱議。到目前為止，洗必泰是否能有效控制VAP仍存有很大的爭論。但是研究者普遍認同的是，低濃度的洗必泰（0.12%）在心臟手術患者中能顯著降低VAP的發生，原因可能和該人群置管時間相對較短有關[49]；在其余人群中，高濃度（2%）的洗必泰可能更有效[50]。因此，口腔護理中使用洗必泰預防VAP的功效仍需要大量精心設計的臨床試驗來進一步驗證。然而，因其使用的安全性（幾乎沒有文獻報道使用洗必泰產生了刺激性或其他毒性作用）及價格低廉，CDC等權威組織依然推薦在臨床口腔護理實踐中使用洗必泰[51]。

2.3 聚維酮碘 聚維酮碘具有很強的氧化作用，對細菌、芽孢、真菌和病毒都有很強的殺滅能力。鄧潔等[52]采用隨機對照研究比較了生理鹽水、洗必泰、聚維酮碘在口腔護理中的作用。結果顯示，聚維酮碘在抑制口腔細菌的增殖方面優于洗必泰和生理鹽水。史愛珍等[53]也比較了聚維酮碘、醋酸洗必泰、雙氧水等溶液的口腔護理效果，結果表明，聚維酮碘的消毒殺菌率顯著高于醋酸洗必泰和雙氧水。Shiraishi等[54]在隨機對照研究中發現，聚維酮碘的殺菌率為99.4%。然而，以上各臨床試驗均未能提供應用聚維酮碘行口腔護理能有效預防機械通氣患者VAP的實證。

2.4 其他 徐國麗等[55]報道，使用自制中藥口腔護理方（冰硼酸加減：冰片，硼砂，玄明粉和珍珠）進行口腔護理具有較好的抑菌清火效果，然而該法在機械通氣患者中是否能有效抑制VAP仍需進一步試驗論證。陳巧玲等[56]應用GSE抗菌液（主要成分為植物殺菌劑葡萄柚提取物、FE生物酶、醋酸洗必泰等）行口腔護理，結果顯示試驗組患者在口腔炎癥和VAP發生率上均顯著低于對照組。近年來，國內有學者提出應用中草藥含漱療法預防口腔炎癥和肺部感染[57]，推薦的含漱液有兩面針漱口水、桂皮湯、銀甘漱口液、中藥青口液等。然而，此類中藥漱口液的具體療效和不良反應均不明確，對于是否能預防VAP也缺乏實證依據。國外有文獻報道了使用過氧化氫及生理鹽水進行口腔護理的案例。Tombes等[58]指出，過氧化氫未經測試在臨床上已經使用多年；而且他們的研究結果顯示，使用過氧化氫進行口腔沖洗使患者產生嚴重的口腔黏膜異常。Holberton等[59]也提出，使用過氧化氫進行漱口或口腔沖洗，往往因其口味令人不快而遭到部分ICU患者的拒絕。Bowsher等[60]早在1999年就提出，由于生理鹽水有使口腔變干的趨勢，故在ICU不推薦使用生理鹽水來進行口腔護理。Holberton等[59]在一個小型研究中證實，患者對生理鹽水進行口腔沖洗的耐受性較差。

3 口腔護理頻次及時間

對于口腔護理預防VAP的最佳頻次及最佳持續時間，國內外均沒有強有力的實證可以提供。基于徹底的口腔清潔能有效減少口腔致病菌定植，增進患者舒適度，Berry等[61]建議口腔護理至少2次／d，每次持續時間為3～4min以上。有證據[6，8，49]顯示，在應用洗必泰進行口腔護理的研究中，凡是頻次為4次／d的研究均得到了積極的結論；另一項使用頻次為3次／d的研究也得到了有顯著性差異的結果。因此，口腔護理的頻次和VAP發病率之間是否存在關聯也值得廣大研究者關注。

4 口腔護理評估及護士依從性

在實施口腔護理的過程中，標準的口腔護理評估協議和護士對于口腔護理的依從性也起著舉足輕重的作用。國內類似的報道非常有限，一般也是以專家經驗為主。近年來，國外學者進行了大量的相關研究，揭示了標準有效的口腔護理評估協議和護士依從性對于降低VAP的發生有著重大的意義[10，62－63]。Berry等[61]指出，一份標準的口 腔 護 理評估應包括對牙齒、牙齦、舌頭、口腔黏膜和口唇狀況的評估，應仔細觀察患者口腔內異常情況，諸如牙菌斑、炎癥、唾液量、出血、念珠菌感染、化膿性癥狀、牙齒結石、染色和口腔潰瘍等[19]。設計良好的口腔護理協議不僅能有效降低VAP發生的風險，還可以增加護士對口腔護理操作的依從性，從而顯著降低VAP的發生率[10]。DeKeyser等[64]指出，缺乏標準的口腔護理指南及護士培訓上的疏忽（忽視了口腔護理對預防VAP的重要意義）是達不到最佳口腔護理效果的罪魁禍首。當然，也有學者[61]提出，目前尚無具有良好信效度的口腔護理評估協議。因此，如何確立標準化的可操作的口腔護理協議、開展行之有效的培訓課程以提高護士的口腔護理依從性，應引起廣大護理管理者的重視與深思。

綜上所述，合理有效的口腔護理能降低危重患者罹患VAP的風險，應引起護理同仁足夠的重視。運用小型軟毛牙刷去除口腔污物，在心臟手術患者中使用洗必泰溶液進行口腔護理，確立標準化的可操作的口腔護理協議，提高護士的口腔護理依從性等，均能有效降低VAP發生的風險，值得臨床護理工作者和護理管理者借鑒。然而，在如何選擇最優的口腔護理方法、溶液以及最佳護理頻次等方面，尚缺乏強有力的證據，建議廣大護理人員開展更多的高質量的相關性研究。

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