頸動脈體瘤患者的手術配合及護理

馬嫦瑋，沈惠青，秦赟芳，王文棟

（浙江省腫瘤醫院手術室，浙江杭州310022）

頸動脈體瘤（carotid body tumor，CBT）是發生于頸動脈體的一種罕見內分泌腫瘤，僅占頭頸部腫瘤的0.22%［1］。臨床表現為無痛性頸部腫塊，腫塊增大可壓迫神經、喉、氣管、食管等，出現腦神經癱瘓、吞咽困難、呼吸困難等［2］。偶爾可出現疼痛并放射到同側頭部及肩部。手術切除是CBT首選的治療方法，但因其解剖位置特殊，手術極易造成術中、術后大出血，損傷神經，發生腦梗死而引起偏癱、失語等嚴重并發癥，病死率很高，故手術風險極大［3］。因此，手術室護士周密的手術護理配合護理計劃與正確、熟練、高質量的護理配合是手術過程順利與成功的重要因素，也是手術中應急搶救成功的重要保障。現對我院16例CBT患者的手術過程中的護理配合進行回顧性總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1－5月，浙江省腫瘤醫院共收治16例CBT患者。其中男6例、女10例；年齡27～62歲，平均（41.2±5.6）歲。病灶左側7例，右側11例；單側14例，雙側2例。所有患者均以頸部腫塊為首發癥狀，病史10d至20年不等。腫塊大小：2cm×2cm～6cm×7cm，伴搏動感12例。

1.2 方法 所有患者均在全身麻醉下實施手術［4］，其中6例患者行單純腫瘤切除，5例患者行腫瘤切除＋頸外動脈切除術，2例患者行腫瘤切除＋頸外動脈切除＋頸內動脈切除＋頸總動脈分叉部切除術；1例患者行腫瘤切除＋頸外動脈切除＋頸內動脈切除＋頸總動脈分叉部切除＋血管重建術。術中取弧形切口6例，縱形切口4例，T形切口1例，S形切口4例。

1.3 結果 本組患者術中出血100～1 000ml，術中輸血0～1 600ml，術后復蘇過程順利。除1例患者術后出現腦梗死癥狀，經積極治療緩解外，余均順利出院。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 充分認識手術風險 因該手術的風險較大，術中可能有大出血而危及生命。手術護士應了解手術方式，查閱相關文獻，并參加相關科室術前討論，與手術醫師探討手術配合要求及危急搶救預案，做到有備無患。

2.1.2 完善手術物品準備 準備手術的相關器械和所需物品，常規器械物品包括頸部手術器械包（蚊式血管鉗、14cm血管鉗、短持針器、布巾鉗、鼠齒鉗、米式鉗、短組織剪、短線剪、22號及11號刀柄、吸引器頭、甲狀腺拉鉤、卵圓鉗、尖刀片、圓刀片、頸部手術套針、皮膚縫線、1＃及4＃絲線若干。特殊器械物品包括神經剝離子、血管阻斷與吻合器械（分別備有動脈血管夾、血管阻斷鉗、血管剪、無損傷血管鑷、血管吊帶、沖洗用鈍針頭等）、血管縫線、薇喬線、橡膠手套邊2條（便于出血時控制出血）、止血材料、明膠海綿、肝素鈉內分流管等。此外，洗手護士應提早與巡回護士配制低分子肝素鈉沖洗液。在術中血管吻合時，用沖洗液不斷沖洗吻合口，防止發生凝血。本院低分子肝素鈉鹽水的配制方法為生理鹽水500ml＋鹽酸利多卡因20ml＋低分子肝素鈉12 500U單位2支。

2.1.3 制定嚴密的手術計劃 因CBT手術病例較少，缺乏配合經驗，所以術前應制定周密的手術護理計劃，為手術順利完成打好基礎。首先，應做好患者心理護理，術前巡回護士應詳細查閱病歷，進行床邊術前訪視。CBT生長在頸總動脈分叉處，故手術的難度大、嚴重并發癥多，手術前患者心理負擔很重，易產生恐懼、焦慮情緒，故應重視心理護理。護理人員應積極主動與患者多接觸、溝通，建立良好的信任感，認真傾聽患者的傾訴，耐心解釋患者提出的問題。此時親切的微笑就是無聲的語言，能很好地消除患者心理顧慮。與患者及家屬說明術中可能出現的出血危險及術后可能出現偏癱、腦缺血等嚴重并發癥，并使患者及家屬知情理解。

2.1.4 完善術前檢查 16例CBT患者術前行超聲檢查15例、電子計算機X射線斷層掃描技術（computed tomography，CT）檢查14例，CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查2例，磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）檢查4例，數字減影血管造影術（digital subtraction angiography，DSA）檢查9例，DSA下術前滋養動脈栓塞3例，頸內動脈暫時性球囊阻斷試驗（temporary baloon occlusion，TBO）及Willis環（大腦動脈環）交叉充盈檢查2例，所有病例術前均未行頸動脈壓迫訓練（Matas試驗），細針細胞學檢查8例。

2.1.5 預防感染 感染可導致血管破裂大出血［5］，因此預防感染是手術是否成功的關鍵。應注重手術環境和手術人員的手衛生，嚴格檢查無菌物品的有效性，術中醫護人員嚴格遵守無菌操作，嚴防所使用器械及物品被污染，患者在手術前30min預防性使用抗生素等。

2.2 手術配合

2.2.1 巡回護士的手術配合 嚴格核對患者資料，熱情將患者接入指定手術間；調節室溫在22～24℃，連接各手術管道，建立足部靜脈通路；協助醫生導尿并共同安置手術體位，用方巾妥善包裹患者頭發防止外露污染手術野。患者取仰臥位，頭部偏向健側，肩部墊高，雙眼涂上眼膏并用透氣膠布固定，以保護雙眼。將患者的四肢妥善地固定在手術床上。頸動脈阻斷后，頭部適當用冰袋降溫，以減少腦部缺氧。施行體表降溫時，巡回護士將冰袋用棉墊包好，以防局部凍傷，或手術單潮濕使用電刀時發生灼傷。頸動脈體瘤的血管非常豐富，手術切除難度較大，易發生術中大出血。巡回護士應認真留意手術進程，熟悉手術步驟，積極主動提供手術所需物品，隨時做好搶救準備，協助麻醉醫生觀察患者的生命體征，預防、避免血壓波動過大。術后注意觀察患者的意識及肢體活動情況，及時發現腦部并發癥。

2.2.2 器械護士的手術配合 提早30min洗手，整理好器械臺面，把術中所需器械及物品按手術過程有序安放器械臺上。關注手術的進程，保證術中所需器械與物品及應急使用器械與物品的及時遞送，保證手術順利進行，以免影響手術搶救。與巡回護士共同清點手術物品。常規消毒鋪巾，遞22號刀片劃開皮膚，遞蚊式鉗，電刀逐層切開組織，電凝止血。手術中首先要解剖出頸總動脈，沿著頸總動脈向遠端解剖找到頸內動脈和頸外動脈，充分游離和暴露位于CBT上下方的頸內、外動脈和頸總動脈時，注意控制出血。此時，應準備好血管吻合器械和血管縫針，如游離血管過程中出血可立即止血。良性瘤體常有完整包膜，遞神經剝離子、蚊式鉗、電刀，沿腫瘤包膜將腫瘤完整切除。當腫瘤包裹頸外動脈難以剝離必須切斷時，先切斷頸外動脈遠心端，頸內動脈與腫瘤粘連稍松。盡量避免阻斷頸內動脈或頸總動脈，對瘤體較大、無法從頸內動脈上剝離時，才考慮結扎頸內動脈。當CBT為惡性或腫瘤與頸動脈緊密粘連時，要在阻斷血流的情況下將腫瘤連同頸動脈一起切除，切除后行血管吻合術。在阻斷血流前，麻醉醫生將血壓提高至20～21.3kPa，施行控制性升壓，以防阻斷血流時對腦細胞造成損害。護士準備好顯微外科器械、無損傷血管縫線、無創血管夾、心耳鉗、內分流管等。阻斷血流后，護士配合醫生將用低分子肝素鹽水沖洗過的內分流管插入被阻斷動脈的上、下方，使其通過腫瘤侵犯動脈部分，以防切除腫瘤時有血栓形成。吻合血管時準備低分子肝素鹽水不斷沖洗吻合口，以防發生凝血。如血管吻合不順利，恢復血流后出現大出血，應迅速備熱鹽水紗布壓迫止血，或以明膠海綿、止血材料填充止血，或以血管夾小心鉗夾住出血處，重新阻斷血流后快速用無損傷線修補出血處。恢復正常血流后，無出血時取筋膜包裹吻合口，將血壓降至正常，撤去冰帽，緩慢復溫至正常。腫瘤切除后，以40℃無菌蒸餾水沖洗術野，止血，放置引流管，逐層縫合。器械護士與巡回護士共同清點術中用物。

3 體會

CBT手術配合經驗較少，所以術前制定完善的計劃尤為重要。本組16例患者術前均制定了周密的手術計劃，包括患者的病情及心理狀況、術前檢查以及手術方式和可能發生的風險、術中有效的配合方法，均作了詳細討論，經由手術醫生認可，認真實施計劃并落實到位。CBT與頸部大血管關系密切，術中可能引起頸部大血管破裂出血，術前除準備好常規器械，還應準備好血管吻合器械及不同規格的血管縫線。為防止術中出血引起血壓下降，術前應選擇好靜脈通路，如術中因腫瘤與血管關系密切，分離時血管破裂，導致急性大出血或血管吻合恢復血流后出現大出血，這時保持靜脈通路的通暢是搶救患者的關鍵。器械護士在術中配合過程中應密切關注手術進程，動作敏捷，注意力集中，保證手術臺清潔、干燥和手術視野清晰，傳遞器械做到穩、準、快。巡回護士應該保持室內良好的室溫環境，密切注意患者的生命體征，保證靜脈通路的通暢，及時提供臺上所需物品，保證各管路與儀器設備處于正常狀態，與醫生密切配合，使患者安全度過手術期。

［1］Wang S J，ang M B，Barauskas T M，et al.Surgical management of carotid body tumors［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123（3）：202－206.

［2］陳培雪，賴淑蓉，楊云英.頸動脈體瘤14例圍手術期［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（8）：1295－1296.

［3］梅永紅，劉紅菊，王靖.頸動脈體瘤患者圍術期的護理［J］.解放軍護理雜志，2008，25（7B）：55－56.

［4］鄭莉萍，刁培欣，何雪云.頸動脈體瘤手術患者的護理進展［J］.解放軍護理雜志，2007，24（12B）：40－41.

［5］劉永琴，朱寶燕.頸動脈體瘤圍手術期的護理［J］.護理研究，2007，21（8）：2201－2202.