前列腺剜除術后膀胱痙攣的護理干預效果

朱菊芬

（舟山醫院 泌尿外科，浙江 舟山 316004）

經尿道采用等離子電切技術行前列腺剜除術（transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，TUPKEP）是泌尿外科腔內治療前列腺增生的最新技術。等離子雙極電切系統于2000年試用于臨床，在良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）治療中的優越性已得到較多證實［1－2］。與傳統電切相比，該手術方式具有損傷小、切割精確、創面完整、止血效果好等優點；但術后膀胱痙攣的發生較為常見，主要表現為膀胱及尿道口疼痛難忍，造成患者痛苦不適且影響預后。因此對TUPKEP術后膀胱痙攣的預防不容忽視，實施正確有效的預防措施具有重要的臨床意義。我院在總結數年經驗的基礎上，于2008年1月至2010年6月對70例BPH患者TUPKEP術后進行有針對性的護理干預，并取得了良好效果，現將護理干預方法報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組70例BPH患者，年齡56～82歲，平均（69±7.0）歲；有癥狀病史10～13年。臨床表現為尿頻、尿線變細、夜尿增多、進行性排尿困難等，通過直腸指檢、B超、尿流率檢查、前列腺特異性抗原測定等進一步確診。其中并發急性尿潴留29例，尿路感染24例，上尿路積水17例；合并有高血壓18例。均在全身麻醉下行TUPKEP。所有患者均按照以下標準判斷并記錄膀胱痙攣的發生：（1）突然出現的強烈尿意，不能控制；（2）尿道及恥骨區疼痛難忍，呈陣發性，伴盆底及下肢肌肉痙攣；（3）沖洗液一過性受阻，膀胱內液體反流至沖洗管，或從導尿管周圍流出；（4）主訴膀胱及尿道口疼痛、膀胱憋脹感［3］。

1.2 結果 70例患者中術后癥狀消除64例，好轉6例，術后平均住院天數（5.67±1.03）d。共發生膀胱痙攣9例，發生率為12.86%，均無明顯誘因，分析可能的原因為膀胱引流不暢1例、導尿管刺激1例、出血1例、尿路感染2例、心理因素2例、不明原因2例。

2 護理

2.1 大氣囊導尿管護理 本組70例患者術后均采用了大氣囊導尿管留置法進行沖洗和壓迫止血。大氣囊導尿管氣囊容積由傳統的30～50ml增加到60～80ml，擴大了壓迫止血的范圍，增強了止血效果。但較大的容積可能對膀胱造成刺激，激活鈣離子通道，導致逼尿肌興奮引起收縮，增加膀胱痙攣的發生率。因此，在日常操作和護理中，為避免反復牽拉、移動尿管，我們采用在導尿管的尿道口位置用無菌紗布打結的方法抵住尿道口，使導尿管得到有效固定，以減少導尿管、水囊移動反復刺激膀胱產生不自主收縮。本組70例患者采用該方法后，僅1例患者因護理操作中觸碰導尿管而誘發膀胱痙攣，1例患者發生出血，較以往顯著減少。

2.2 膀胱沖洗護理 患者術后需行生理鹽水持續低負壓膀胱沖洗，以清除膀胱內血液、膿液等，起到止血和預防導尿管堵塞的作用，促進膀胱功能恢復。護士可通過觀察尿色、尿量、沖洗量和排出量等進行效果評估，及時發現病情變化［4］。實施沖洗時，常溫沖洗液可能因溫度過低刺激膀胱平滑肌而引起膀胱痙攣，并導致繼發出血；但溫度過高也會加快局部血液循環，使傷口滲血量增多，加重膀胱內出血［5］。因此，膀胱沖洗液的溫度需要加以控制。我們在傳統持續沖洗法的基礎上加用充氣式加溫儀保持沖洗液的溫度在（35±1）℃。同時，我們采用瞬間急流沖洗法，即在每日設定的沖洗速度基礎上，定時擠壓引流管；在確保引流通暢的前提下，先加快沖洗液輸入速度，再關閉導尿管5～10s后突然打開，使膀胱內的液體快速流出，持續20～30s后恢復原來的沖洗速度。一般在手術當日，1次／15～30min；術后第1～2天，1次／h；術后第3～5天，1次／2h。本組患者經上述方法處理，無任何不適主訴，也未觀察到與膀胱沖洗明確相關的膀胱痙攣和出血。

2.3 藥物止痛及護理 疼痛是術后膀胱痙攣的原因之一。為有效緩解TUPKEP術后疼痛，我們采取了以下措施：（1）常規使用自控鎮痛泵，持續低流量輸注麻醉鎮痛劑，使膀胱逼尿肌張力下降［6］。無一例患者出現惡心、嘔吐、血壓下降、呼吸抑制、尿潴留、皮膚搔癢等并發癥。（2）使用吲哚美辛塞肛，方法為常規會陰消毒后，用石蠟油潤滑手指，進入深度為2～3cm，每次塞半顆，2～3次／d。要求患者塞肛后2h內不能解大便，并配合實施遠紅外線照射，術后當天開始，每天照射2次。（3）本組70例患者中，有36例在確定無過敏史、觀察沖洗液無異常的情況下，在沖洗液中加入利多卡因（濃度為0.2%），24h利多卡因量不超過3mg／kg，其中高齡患者（＞70歲）9例，劑量減半。用藥期間密切注意患者的自訴癥狀和不良反應。（4）6例患者給予按壓或針刺合谷、陽陵泉、足踝、太沖等穴位，以緩解疼痛。本組61例患者的疼痛評分在5分以下（0～10分），9例5分以上的患者予以上述方法處理，自訴疼痛明顯減輕。所有患者均未出現不良反應，也未發生疼痛誘導的膀胱痙攣。

2.4 心理護理 BPH患者大多高齡、病史長，同時還可能合并其他慢性疾病，易產生沮喪心理，表現為過度緊張、揣測多慮、焦躁不安等負性情緒，易誘發膀胱痙攣［7］。本組70例患者在入院當天及術前1d，在責任護士指導下填寫抑郁自評量表（self－rating depression scale，SDS）。責任護士根據患者的抑郁自評得分給予相應的心理輔導，常規1次／d；對SDS總粗分＞72分的患者，增加心理疏導次數，為3次／d，并請術后已康復的患者現身說法，幫助減輕其負性情緒。同時指導患者練習緩解焦慮的方法，包括采用深呼吸、移情法等方法自覺進行情緒調控與轉移，緩解心理壓力。通過以上措施，5例入院時焦慮和抑郁程度較重（SDS總粗分＞72分）的患者中，有2例術后發生膀胱痙攣，經加強解釋、安慰和對癥處理，患者預后良好。

3 小結

BPH是中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病［8］。據文獻［9］報道，經尿道前列腺切除術（transurethral resection of prostate，TURP）后發生膀胱痙攣的比例高達47.3%。我院2008－2010年TUPKEP術后膀胱痙攣發生率為40%～45%。術后發生膀胱痙攣的原因和誘因包括精神因素、出血、引流管刺激、膀胱沖洗的速度和沖洗液的溫度、腹壓增高刺激膀胱、不穩定膀胱等［10］。在術后護理過程中，我們發現預防膀胱痙攣發生的主要措施在于減少刺激、消除疼痛、緩解焦慮等。就減少刺激、消除疼痛方面，我們結合文獻［11］及臨床經驗，主要采取了加強固定導尿管、術后以瞬間急流沖洗法用等溫沖洗液進行膀胱沖洗、使用自控鎮痛泵、以吲哚美辛塞肛等措施；就緩解焦慮方面，我們通過科學、動態的心理評估，有針對性地運用各種緩解焦慮的方法，深入病房與患者充分溝通，有效預防膀胱痙攣的發生。

［1］Iori F.Bipolar transurethral resection of prostate：Clinical and urodynamic evaluation［J］.Urology，2008，71（2）：252－255.

［2］吳偉江，王行環，王懷鵬，等.經尿道等離子體雙極電切與經尿道普通電切對前列腺增生癥的療效比較［J］.中華醫學雜志，2005，85（47）：3365－3367.

［3］梅華.泌尿外科手術學［M］.北京：人民衛生出版社，1998：4.

［4］曹偉新，李樂之.外科護理學［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2010.

［5］鄒杰，郭建華，王蘆萍.尿液紅細胞與前列腺術后膀胱沖洗液溫度關系實驗研究［J］.中國誤診學雜志，2002，2（3）：399.

［6］陳曉鋒，胡曉艷，黃祖華.前列腺術后膀胱痙攣的原因分析及護理［J］.白求恩軍醫學院學報，2010，4（8）：316－317.

［7］劉會玲.前列腺切除術后膀胱痙攣的疼痛控制及預防護理［J］.護理學雜志，2002，17（8）：637.

［8］Roehrborn C G，McConnell J D.Etiology，pathothysiology，epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia［J］.Campb Urol，2002，38（2）：1297－1330.

［9］葉鳳梅，鄧瑩，張秀瓊.恥骨上經膀胱前列腺摘除術后發生膀胱痙攣的原因分析及護理［J］.現代臨川護理，2008，7（7）：40－42.

［10］黃炳琴.經尿道前列腺等離子汽化電切術后膀胱痙攣的原因分析及護理［J］.中國現代藥物應用，2011，5（15）：112－113.

［11］包烏仁.沖洗液溫度變化對前列腺電切術后并發癥影響的臨床研究［D］.吉林：吉林大學，2010.