甲狀旁腺功能亢進癥誤診為骨質疏松1例報告并文獻復習

任敏，張敏，陳樹

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院老年內分泌科，四川成都610072)

甲狀旁腺功能亢進癥誤診為骨質疏松1例報告并文獻復習

任敏，張敏，陳樹

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院老年內分泌科，四川成都610072)

患者，女，45歲，因“間斷發熱2+月，骨折1+月，咳嗽2天”于2012年1月17日入院。入院前2月受涼后出現發熱、咽痛，于當地醫院就診查血常規示:血象升高，血小板降低。行骨髓細胞學檢查后，提示特發性血小板減少性紫癜骨髓象(伴缺鐵)。給予激素治療(具體用法用量不詳)好轉后出院。1+月前跌傷后于當地醫院行骨盆CT+骨三維重建示:右恥骨下支骨折，未見明顯分離移位;骶骨右緣及雙側髂骨多發圓形低密度灶?？紤]繼發性骨質疏松，予對癥治療好轉出院。本次入院2天前受涼后出現咳嗽，復查血象明顯升高，血鈣:2.97 mmol/L(正常值:2.10～2.55 mmol/L)，為進一步治療收入院。既往史無特殊。查體雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量濕啰音，心臟(－)，左腎區叩痛，骨盆輕壓痛，雙下肢輕度水腫，余無重要陽性體征。入院輔助檢查:WBC 12.97×109/L，中性粒細胞91.7%，PLT 81×109/L，血鉀3.19 mmol/L，血鈣2.97 mmol/L。小便常規:隱血+。垂體激素全套、腫瘤標記物均正常。甲狀旁腺素(PTH):2073 pg/ml(正常值:10～69 pg/ml)。24小時尿磷、尿鈣分別為11.82 mmol、5.28 mmol，CT未見明顯異常。甲狀旁腺放射性核素掃描示:锝99甲氧乙腈甲狀旁腺雙時相顯像右甲狀腺床中下份區放射性濃聚明顯增高，放射性持續濃聚，結合病史，系甲狀旁腺功能亢進所致。甲狀腺增強核磁示:右側甲狀腺后份結節影，起源于甲狀腺或甲狀旁腺?性質不確定。考慮診斷:①原發性甲狀旁腺功能亢進癥(primary hyperparathyroidism，PHPT)，甲狀旁腺腺瘤(PTA);②ITP。轉入外科行手術治療。術后病理活檢提示為PTA，患者血鈣及PTH水平明顯下降，治療好轉后出院。

討論甲狀旁腺功能亢進癥可分為原發性、繼發性、三發性和假性四種。PHPT是因PTA、增生或癌變引起PTH自主性分泌過多而導致的以鈣磷代謝紊亂、以骨和(或)腎病變為主要臨床特征的內分泌疾?。?］。PHPT患者由于甲狀旁腺分泌PTH過多，使骨鈣外移，出現高血鈣、高尿鈣，導致腎小管鈣化、泌尿系結石;骨骼發生骨吸收和纖維性骨炎、囊性變，引起骨痛、活動受限、骨折、骨畸形。高血鈣使神經肌肉興奮性降低，引起全身疲乏無力、惡心、嘔吐、腹脹、便秘。血鈣過高可導致轉移性鈣化，關節、肌腱、韌帶、角膜、心肌、動脈壁和胃黏膜等軟組織均可發生鈣化。高濃度鈣離子可刺激胃泌素分泌增加，胃壁細胞分泌胃酸增加，形成多發性胃十二指腸潰瘍。鈣易在胰管和胰腺內沉積，發生胰腺炎。若長期誤診，發展至晚期常出現腎損害、骨畸形，甚至危及生命。

甲狀旁腺功能亢進癥的病因尚未完全明確，引起甲狀旁腺功能亢進癥的主要病變包括腺瘤、增生和腺癌。PTA約占甲狀旁腺功能亢進癥的85%，絕大多數為單個腺瘤，且多位于下方的甲狀旁腺，6%～10%的PTA可位于胸腺、心包或食管后。女性發病率高于男性。本病在西方國家多見，國內發病率低［2］。中國人PHPT發病年齡明顯低于西方人，有報道國內平均發病年齡為31.75歲，而西方國家高發年齡段為50～70歲［3］。過去認為甲狀旁腺功能亢進癥是一種很少見的疾病，但近年來隨著診斷水平的提高，從高鈣血癥患者中篩選出很多甲狀旁腺功能亢進癥。國外有人進行了100多萬人的血鈣測定，發現高鈣血癥207例，其中甲狀旁腺功能亢進癥111例［4］。但甲狀旁腺功能亢進癥起病隱匿，臨床表現復雜多樣，早期缺乏特異性診斷措施，易誤診。實驗室檢查雖為診斷的敏感指標，但因甲狀旁腺的病理活動呈間歇性，故生化異常亦呈相應的間歇性，間歇期檢查時則正常。因此常常需要反復多次檢查才能發現異常，而部分病例(以骨質軟化為主者)血清鈣的水平并不升高，另外生化結果常受諸多因素影響。PHPT臨床表現復雜多樣，實驗室檢查結果的不穩定，以及對某些X射線征象的認識不足都會給臨床診斷造成困難，也可導致診斷延誤，如本例便被激素治療ITP引發的骨質疏松干擾了思路;其次，PTA引起的PHPT臨床表現復雜多樣，起病隱匿，進展緩慢，不被醫師重視。周建平等［5］報道本病被誤診為34種疾病，誤診率為80%;再有，缺乏PHPT診治經驗，對本病的臨床表現和血生化檢查特點不熟悉，并有可能偶爾遇到也因癥狀不明顯或表現為其他癥狀而未考慮到此病，或即使懷疑PHPT亦因早期血生化改變不明顯而輕易排除診斷［6］。

總之甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現復雜，易漏診，需臨床醫師尤其是專科醫師提高對血鈣、血磷、PTH等指標的敏感性，同時結合相關輔助檢查，早期并及時明確對該病的診斷。

［1］劉旭東，劉彤.原發性甲狀旁腺功能亢進疝的診治進展［J］.河北醫藥，2006，28(10):990-991.

［2］閆雙通，田慧.原發性甲狀旁腺機能亢進癥與多代謝異常［J］.醫學臨床研究，2006，23(2):266.

［3］Moore FD，Mannting F，Tanasjevic M.In trins ic lim itations to unlateral parathyroid exp lorat ion［J］.Ann Surg，1999，230(3):382-388.

［4］楊曄，王維力，李慶棣，等.當代內科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2002:3885-3896.

［5］周建平，李曉莉，董明，等.我國原發性甲狀旁腺功能亢進癥的誤診情況分析［J］.中國現代醫學雜志，2006，16(7):1040-1042.

［6］張延美.原發性甲狀旁腺功能亢進癥19例報告及誤診文獻復習［J］.臨床誤診誤治，2009，22(1):56-57.

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1672-6170(2012)05-0249-02

2012-06-11;

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