肝移植術后延遲拔管的觀察與護理

李俊蕾，陸 蓉，蔣曉華

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院ICU，四川 成都 610072)

傳統的肝移植術后監護包括機械通氣和收入ICU。越來越多的證據表明，術后快速拔管脫機不僅對患者的圍手術期并發癥及生存率無影響，且能明顯降低患者的醫療費用，減少不必要的資源浪費［1］。目前仍有部分患者由于多種原因術后延遲脫機拔管(＞48小時)。肝移植患者由于術前肝功能極差，合并其他器官功能損傷，手術時間長，術中出血量大，大量免疫抑制劑的使用等各種原因，使患者機械通氣時間延長，明顯增加患者的肺部感染的機會，也增加了肝移植術后早期的死亡率，肝移植術后肺部感染的病死率高達30%～60%［2，3］。為了探討防治肝移植術后延遲拔管的護理措施，現回顧性分析我院1999～2011年12例延遲拔管患者的臨床資料，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者皆為男性，平均年齡45歲，乙型肝炎肝硬化2例，肝癌7例，二次肝移植1例，乙型肝炎1例，丙型肝炎1例。延遲脫機拔管的時間超過48小時。

1.2 拔管脫機標準 程序化脫機包括篩查試驗和自主呼吸試驗兩個步驟。篩查試驗能幫助醫生較準確地判斷機械通氣患者進入脫機程序的時機，并盡早地開始脫機試驗［4］。①血流動力學穩定［多巴胺≤5 μg/(kg·min)］;②無低氧血癥;③無二氧化碳潴留;④潮氣量5～8 ml/kg;⑤呼吸頻率小于20次/分;⑥分鐘通氣量足夠;⑦嗆咳反射良好，拔管后應該保證氧飽和度大于92%(鼻導管吸氧或面罩)。

1.3 監護措施

1.3.1 生命體征監測 患者的體溫往往偏低，首次測量體溫小于36℃，應給予積極升溫、充分復溫、輸血制品。由于術前凝血功能差，術中輸入大量液體，手術時間長，失血量多，器官移植中內臟暴露于4℃的環境中，術后患者凝血功能差，不僅由于移植肝功能未恢復，凝血因子不足，低溫是不容忽視的重要原因。故為減少術后失血，穩定循環，應給予肝移植患者充分復溫、保暖，包括用升溫毯、輸注加溫液體。

1.3.2 液體的監測 患者循環的穩定依賴于有效循環容量，輸注血液制品和人血白蛋白。輸注紅細胞懸液維持紅細胞壓積在28%～30%，量出為入，過多輸入會增加栓塞的風險，輸注血制品在紅細胞壓積小于25%的情況下，應先輸血漿，后輸紅細胞懸液，紅細胞懸液往往為枸櫞酸抗凝，在輸注后應注入補充鈣劑，以免增加出血風險［5］。肝移植患者往往由于術前肝臟合成白蛋白能力下降，術中大量失血，術后白蛋白往往很低，但由于白蛋白是人體體液中含量最多的功能性蛋白，除了維持膠體滲透壓還負擔載體和愈合傷口等重要功能，但白蛋白國內多為20%的濃度，遠遠高于生理(4%～5%)濃度，輸注過程中，可能會引起細胞外液小至細胞內液的滲透壓的改變，且在肝移植術后早期6小時以內，輸入的白蛋白有可能滲入到組織間隙，加重組織間隙的水腫，故白蛋白的輸入應該在術后6小時以后［6］。肝移植術后，早期的液體管理目標是保證充足容量又不加重組織水腫，術后液體輸入盡早開始，負平衡不僅利于心肺功能、胃腸功能的恢復，切口和吻合口的愈合，輸液的速度應保持勻速，同時監測小時尿量，做到盡早負平衡，以利盡早拔管［7］。監測有創血壓(平均動脈壓＞65 mmHg)、中心靜脈壓(≤10 mmHg)、皮膚彈性、尿量、引流管的量［8］。

1.3.3 機械通氣模式、氣道管理 肝移植患者術前多有少量胸腹水，全麻手術時間長，術后易出現肺不張導致低氧血癥，引起延遲拔管，應密切監測血氧飽和度、血氣分析，在早期給予大潮氣量，慢呼吸頻率的機械通氣，一旦患者自主呼吸恢復應盡早開始自主通氣模式。正壓可通過增加胸腔內壓，導致靜脈回流受限，肝淤血，肝功能恢復延遲。因此，對于肝移植患者應慎重對待呼氣末正壓。床頭抬高30°～45°，不僅利于防止誤吸，且利于腹腔分泌物的引流。及時有效的吸痰，吸痰動作要輕柔，為避免氣道內出血，吸痰壓力應控制在80 mmHg。呼吸機連接管道需更換消毒，1次/周。患者應在隔離病房，房間注意加強消毒，限制人員流動，醫務人員穿戴隔離衣。且開始腸內營養應密切注意有無潴留，防止誤吸。

2 結果

本組12例患者延遲拔管脫機主要原因為:術中失血量多(＞12 U)3例，術中輸液量在10000 ml以上4例，二次開腹止血2例，意識障礙2例，腎功能不全1例。經采取上述一系列監護措施，拔管脫機后12例患者均未有相關并發癥的發生，預后良好。

3 討論

肝移植患者延遲拔管，機械通氣時間延長，必然導致呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率升高、生存率下降，導致延遲拔管的原因很多。針對不同的原因，采取相應的醫療、護理措施，有利于術后臟器功能的恢復，降低并發癥的發生率。正確的術后處理是提高肝移植圍手術期生存率的關鍵［9］。液體負荷過重時延遲拔管最常見的問題。如何在穩定循環的前提下，緩慢輸入液體，評估小時尿量，盡早開始負平衡是監測的重點。機械通氣是圍手術期患者的重要支持手段，但其對循環的影響要引起重視，尤其是注意轉移肝淤血的發生，參數的設置、模式的調節都要有所側重。

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［4］王曉川，丁勁松，胡良安.機械通氣撤機過程中兩種脫機方法的對比性研究［J］.實用醫學雜志，2008，24(14):2425-2426.

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［6］中華醫學會外科學分會.外科病人肢體治療臨床應用專家指導意見［J］.中國實用外科雜志，2008，28(1):907-908.

［7］蔡常杰.肝移植圍手術期液體管理［J］.中國實用外科雜志，2007，27(8):610-613.

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