鼻內窺鏡手術后遲發性鼻出血15例臨床分析

馮 勇，奚 玲，余曉旭，何 剛

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院耳鼻咽喉科，四川 成都 610072)

目前臨床對鼻出血的急診治療通常是采用傳統的鼻腔凡士林紗條填塞壓迫止血。但是鼻內窺鏡術后5～8天左右，當已經抽出鼻腔填塞物后，有一部分患者會突然發生遲發性鼻出血，且常常出血量大、出血洶涌，用耳鼻咽喉科常規填塞方法不易止血，處理起來比較困難。我院2005年1月至2011年12月應用鼻內窺鏡手術治療鼻和/或鼻竇疾病2858例，發生遲發性鼻出血15例，全部經過反復填塞止血治療無效后，再次鼻內窺鏡下行電凝止血治療取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例患者為2005年1月至2011年12月在我院因鼻和/或鼻竇疾病及鼻相鄰疾病接受鼻內窺鏡手術治療，術后遲發性鼻出血患者。

1.2 方法 回顧性分析15例患者的臨床資料，包括臨床特征、治療與轉歸。

2 結果

2.1 臨床特征 15例中，男11例，女4例;年齡18～61歲，平均42.5歲;合并高血壓4例，糖尿病3例;疾病種類:鼻中隔偏曲，鼻竇炎，鼻竇囊腫，鼻、鼻竇息肉，鼻竇真菌病，鼻、鼻竇乳頭狀瘤，鼻血管瘤，鼻竇出血壞死性息肉，鼻后孔纖維血管瘤，泡性中鼻甲，淚囊炎及鼻腔異物等。出血部位:中鼻道上頜竇開口后方6例，篩前動脈區2例，篩后動脈區2例，中鼻甲2例，蝶竇口下方蝶腭動脈3例;出血時間:在鼻內窺鏡手術后5～8天，平均一周時間左右，在抽出鼻腔填塞物后發生，反復出血次數2～7次，平均出血3次左右;出血量約70～1600毫升，平均270毫升左右;出血后均接受前鼻孔鼻腔填塞止血，3例患者后鼻孔填塞1次，2例患者后鼻孔填塞2次，鼻腔填塞止血治療1～5次，平均2次鼻腔填塞。在填塞及抽取紗條時有6例患者發生虛脫;3例發生鼻前庭、鼻小柱壞死瘢痕狹窄;3例因為出血量大發生早起失血性休克，出現心率加快、血壓不穩，經過相關搶救補血補液治療。所有患者給予輸止血藥物和抗菌素治療。高血壓患者給予降壓藥物治療，糖尿病患者給予胰島素控制血糖治療。

2.2 治療與轉歸 因所有患者在鼻腔填塞止血治療后都有不同程度的反復出血，所以全部在局麻下行鼻內窺鏡檢查出血點并電凝術止血治療。12例患者經過一次鼻內窺鏡檢查及電凝止血，2例患者分別經過2次鼻內窺鏡檢查及電凝止血治療，1例患者經過3次鼻內窺鏡檢查及電凝止血治療。有3例出血量大和反復出血患者分別輸入配血400、800及1200毫升。經過上述治療后，15例患者全部治愈出院。術后住院時間平均11.5天。出院后隨訪3個月，均無鼻腔再出血。

3 討論

治療難治性鼻出血如用傳統的紗條等填塞方法處理，再出血的發生率占25%～52%［1］。馮春英報道90例鼻出血患者經過鼻內窺鏡雙極電凝止血治療，一次性治愈率為 95.6%，再出血的發生率是4.4%［2］。

鼻、鼻竇術后頑固性鼻出血一般在前鼻鏡下不容易檢查到出血點，鼻內窺鏡手術后鼻出血患者因為鼻腔、鼻竇術區腫脹等因素檢查出血點更加困難，填塞過程中患者疼痛明顯。鼻內窺鏡術后遲發性鼻出血者單純給予鼻腔填塞往往很難準確壓緊出血部位，同時更易發生黏膜擦傷、黏膜糜爛壞死，造成新的出血。鼻出血是耳鼻喉科急癥之一，應在盡可能短的時間內查明出血部位，準確估計出血量，制定有效的止血措施［3］，而鼻內窺鏡術后遲發性出血有其臨床特點，與手術損傷多有關聯，故應該積極處理，查找出血點，不要消極等待貽誤治療。

不同于一般鼻出血患者，鼻內窺鏡術后1周左右發生的遲發性鼻出血者，往往與術中損傷鼻腔內知名血管有關。本組15例鼻內窺鏡術后遲發性鼻出血部位:中鼻道上頜竇開口后方6例，考慮開放上頜竇開口時候咬傷鼻腔鼻后外側動脈分支有關。此外，篩前動脈區有2例，篩后動脈區2例，中鼻甲2例，蝶竇口下方蝶腭動脈3例。術中及術后早期知名血管特別是動脈收縮無明顯出血表現，但是術后一周左右，當局部傷口抽出填塞物減壓后和局部炎癥刺激下，知名血管往往發生嚴重和頑固性反復出血，過去鼻腔填塞止血的治療往往不能有效解決問題。

近年來，國內外先后有鼻內窺鏡下止血的報道。鼻內窺鏡下止血的應用價值越來越被重視，有作者提出鼻出血首診及盡早治療就使用鼻內窺鏡技術［4，5］。隨著鼻內窺鏡技術發展迅速和手術器械的發展應用，鼻內窺鏡可以檢查整個鼻腔，在直視出血部位的情況下進行填塞、電燒、藥物燒灼、激光等各種有效治療。

對鼻內窺鏡術后遲發性鼻出血的治療，我們提倡鼻內窺鏡下電凝止血，該治療具有以下優點［6，7］:①鼻內窺鏡下進行鼻出血電凝治療，具有視野清晰，易找到確切出血點，尤其是隱蔽部位的出血點;②在鼻內窺鏡直視下進行出血點雙極電凝止血效果好并且微創，即使單極電凝創傷也較小，止血后填塞物一般很少，部分患者不需要填塞;③患者痛苦小，操作準確，并發癥少;④可避免不必要的前鼻孔或后鼻孔填塞，同時因為直接尋找出血的責任血管治療而明顯減少出血量，利于患者術后病情恢復。

綜上所述，鼻內窺鏡手術后一周左右，在抽取鼻腔填塞物后發生的遲發性鼻出血往往與術中損傷鼻腔相應部位血管有關，出血量大，多需要鼻內窺鏡下電凝止血。

［1］Strutz J，Schumacher M.Uncontrollable epistaxis［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990，116:697.

［2］馮春英，劉明，柯朝陽，等.鼻內窺鏡下雙極電凝治療難治性鼻出血［J］.南方醫科大學學報，2006，26(6):837-838.

［3］呂艷萍.鼻出血部位的判斷及治療［J］.國際耳鼻喉頭頸雜志，2007，31(1):217.

［4］Stankiewicz JA.Nasal endoscopy and control of epistaxis［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2004，12(1):43.

［5］蔣曉平，陳天賓，何晶.鼻內窺鏡在鼻出血診治中的臨床應用［J］.重慶醫學，2007，36(9):855-858.

［6］汪茂林，蔡華成，鮮昆侖，等.鼻內鏡下微創治療頑固性鼻出血212例［J］.中國內鏡雜志，2008，14(5):110-114.

［7］劉軍，唐平，張瑞林.難治性鼻出血鼻內鏡下電凝止血60例觀察［J］.實用醫院臨床雜志，2010，7(5):136.