胎兒超聲心動圖檢查規范——美國超聲心動圖學會指南解讀

尹立雪

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院超聲醫學研究所，四川 成都 610072)

1 前言

胎兒超聲心動圖是采用超聲技術方法檢測胎兒心血管系統疾病的專門技術方法。常規的胎兒產前超聲檢查已經成為胎兒產前保健的標準技術，其已經被廣泛地應用于獲取胎齡、胎兒發育狀態、判斷孕周以及先天性異常的診斷。由于許多母體和胎兒的疾病均會導致胎兒心血管系統的發育異常。因此，臨床迫切需要建立胎兒的超聲心動圖檢查技術方法以幫助確認胎兒心血管系統的發育狀態以及有無異常發育情況發生。

由于近年來超聲診斷設備技術水平的不斷提高以及從事產前超聲診斷人員的診斷水平不斷進步，使應用超聲技術手段觀測胎兒心血管系統的解剖和功能狀況已經成為可能。先天性心臟病是人類最為常見的先天性發育異常，因此胎兒超聲心動圖檢查對先天性心臟病的防治具有極為重要的意義。與此同時，進行胎兒超聲心動圖檢查，有利于對胎兒心血管系統的結構和功能發育過程進行全面可靠的動態觀察和評價，有助于了解胎兒心血管系統的發育生長過程和進行準確的圍產期防治決策。

由于胎兒心臟較小，同時處于不斷發育生長過程以及其具有特殊的血流動力學狀態，因此進行胎兒超聲心動圖檢查需要專門的一整套特殊檢查技術及其相關的人員培訓。

2 需要的技術和相關知識

擬從事胎兒超聲心動圖檢查的人員應當具備以下相關知識和技能:①能夠識別整個胎兒發育時期各種簡單和復雜、獲得和先天性的心血管發育異常表現，同時能夠認知超聲心動圖進行胎兒心血管系統檢查的局限性及其將會產生的診斷后果。②能夠應用所有的超聲心動圖技術方法進行正常和異常胎兒心血管系統疾病的超聲診斷。③具有胎兒心血管系統發育過程的相關解剖學和生理學知識。④能夠掌握胎兒心律失常的超聲心動圖評價技術方法。⑤能夠掌握超聲診斷設備和技術的原理知識，以準確把握不同超聲技術方法的臨床應用。⑥能夠掌握母體和胎兒的自然生理學變化特征，以及母體病變影響胎兒生長發育的病理和生理機制。⑦熟悉妊娠晚期的所有胎兒介入性和非介入性的診斷和治療技術手段。⑧了解介入性診斷和治療方法對胎兒超聲心動圖的需求和對診斷過程將要產生的影響。

對擬從事胎兒超聲心動圖的人員需要進行特殊的訓練并保持一定的檢查量以維持其胎兒超聲心動圖檢查的技術水平。從事胎兒超聲心動圖診斷的人員應當與胎兒先天性疾病診斷和治療相關的醫師及其團隊充分寫作，為恰當的診斷和治療決策提供可靠依據。

3 檢查指征

目前并沒有較強的胎兒超聲心動圖的檢查指征。家族性先天性心臟病史和染色體異常是較為重要的相關因素。已經發現人工授精和試管胎兒的先天性心臟病發生率是正常人群的3倍。胎兒超聲心動圖的檢查指征應當分為母體和胎兒兩個方面:

3.1 母體指征 ①家族性先天性心臟病史。②代謝性疾病，如:糖尿病和苯丙酮尿癥。③毒物致畸因子接觸史。④有前列腺素合成酶抑制劑(如:布洛芬、水楊酸和吲哚美辛等)接觸史。⑤有風疹病毒和巨細胞病毒等感染史。⑥有自身免疫性疾病(如:系統性紅斑狼瘡，干燥綜合癥等)史。⑦有家族性的遺傳性疾病(如:Marfan氏綜合癥、軟骨外胚層發育不良和Noonan氏綜合癥)史。⑧人工授精或試管胎兒。

3.2 胎兒指征 ①產前超聲篩查有胎兒異常發現。②胎兒有心外畸形。③胎兒有心律失常。④胎兒有水腫。⑤妊娠10～13周胎兒頸部透明層厚度增加。⑥多胎妊娠和懷疑有雙胎輸血綜合癥。

4 胎兒超聲心動圖檢查的時機

最佳的胎兒超聲心動圖檢查時機是妊娠18～22周。妊娠30周以后由于胎兒體積增大和羊水減少通常較難獲取理想的胎兒超聲心動圖圖象。在妊娠15～18周時也能夠獲得較好的胎兒超聲心動圖圖象，但是由于胎兒心臟較小，常常需要在妊娠18～22周期間再次復查確認。

5 胎兒超聲心動圖檢查的設備

擬采用進行胎兒超聲心動圖檢查的超聲診斷設備應當比新生兒或兒科超聲心動圖具有更為嚴格的技術要求:探頭頻率應為4～12MHz;相控陣探頭、高頻線陣探頭和凸陣探頭均可使用;凸陣探頭能夠獲得更寬的視野;其軸向分辨率應當小于1mm，當胎兒心率為140次/分左右時超聲圖像幀頻應達到80～100幀。具有以下基本功能:①二維灰階超聲技術。②M型超聲技術。③多普勒超聲技術(包括:彩色多普勒血流顯像、高脈沖重復頻率頻譜多普勒、脈沖波頻譜多普勒和連續波頻譜多普勒)。④組織多普勒超聲技術。⑤組織諧波超聲技術。

6 胎兒超聲心動圖檢查的觀察內容和切面

依據不同的檢查指征應當選用以下主要的觀察內容和切面:①解剖總體觀察:胎兒數量和宮內胎位、胃泡和腹部器官位置、心臟位置(心軸)。②基本測量:心胸比、雙頂徑、股骨長度。③心臟結構觀察:四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管征切面、三血管氣管征切面、腔靜脈切面、動脈導管弓切面、主動脈弓切面。④多普勒心臟血流觀測:上下腔靜脈、肺靜脈、肝靜脈、靜脈導管、卵圓孔、房室瓣、半月瓣、動脈導管、主動脈橫弓、臍動脈和臍靜脈。⑤測量數據:房室瓣徑線、半月瓣徑線、升主動脈內徑、主肺動脈內徑、肺動脈分支內徑、主動脈橫弓內徑、心室長度和心室短軸內徑。⑥胎兒心率測量和心律觀察:采用M型超聲心動圖同時觀察胎兒心房和心室的房室壁運動狀態。⑦應用多普勒超聲心動圖檢測胎兒心臟房室腔內血流頻譜。⑧胎兒顱腦內血管觀察:顱底動脈環和大腦中動脈血流顯像。⑨胎盤和臍帶血流動力學觀察:臍動脈和臍靜脈血流動力學狀態。

7 妊娠期超聲檢查的安全性

盡管沒有確切證據表明進行胎兒超聲心動圖檢查已經導致了胎兒發育損害和結構功能異常。但是從理論上推測，一定強度的超聲輻射將會對胎兒的特定器官(如:眼、生殖器等)造成結構和功能的損傷。關注胎兒超聲心動圖檢查的生物安全性具有重要臨床意義。

采用彩色多普勒超聲心動圖檢查胎兒心臟時其輻射能量強度較高，應當盡量減少使用時間。組織諧波超聲心動圖技術也將產生較高的聲強輻射，除非確實需要，否則應當盡量避免。胎兒實時三維超聲心動圖技術的生物學效應仍然有待進一步評價。

進行胎兒超聲心動圖檢查應當遵循“ALARA (as low as reasonably achievable)”原則。在保證圖像質量的同時，應當盡量采用較低機械指數(MI)進行觀察。

8 總結

胎兒超聲心動圖是一項不同于新生兒、兒科和成人的超聲心動圖檢查技術。進行此項檢查需要較高的技能和知識水平。在檢查中應當嚴格規范檢查內容和切面流程。應當高度重視胎兒超聲心動圖檢查的生物學效應和潛在的胎兒損傷。