厭惡治療相關倫理原則研究進展

尋知元

在作為厭惡治療中一種的電擊治療用于“網癮”的矯正引起媒體和公眾的廣泛關注后，2009年7 月我國衛生部發布通知，認為“電刺激(或電休克)治療‘網癮’技術的安全性、有效性尚不確切，國內外并無相關臨床研究和循證醫學依據，故暫不宜應用于臨床”。因此，雖電擊治療“網癮”的科學性未能確定是衛生部叫停電擊治療“網隱”的依據，但更需要重視的和本次引起公眾廣泛關注的主要原因應是有些厭惡治療的實施中忽略了一些醫學倫理基本原則。而對電擊治療的媒體宣傳中也有對精神科治療措施的誤解。本文以電擊治療為例綜述厭惡治療相關倫理原則研究現況。

1 電擊治療是什么

電擊治療又稱電擊厭惡治療，是精神科行為治療技術中厭惡療法(aversion therapy)中的一種類型。厭惡療法是一種把需要戒除的目標行為(不良行為)與某種產生不愉快的的刺激結合起來，通過厭惡性條件反射，達到戒除或減少目標行為目的的治療方法。當某些對患者有吸引力而不受社會歡迎的不良行為即將出現或正在出現時，當即給予輕微的電擊，使其產生厭惡的主觀體驗。經過多次實施，不良行為和厭惡體驗之間就建立了條件聯系，以后每當將要出現不良行為時，患者便立刻產生厭惡體驗。為了避免這種厭惡體驗，患者只能終止或放棄原有的不良行為，從而達到治療的目的。它對于嗜酒［1］、沖動、口吃等均有效。除使用電擊外，令人產生厭惡體驗的藥物、狂笑、噪音、橡皮圈彈擊等也被應用于厭惡治療中。需強調的是厭惡療法在臨床應用中要求治療前把治療方法、原理毫不隱瞞地告訴患者，并確信他真誠的愿意接受這種治療方可實施治療。電擊可以讓人產生痛苦體驗，可以作為一種懲罰措施。但電擊治療和電擊懲罰在使用目的、使用流程、使用方法等方面均有明顯差異，并不能混為一談。

也有媒體把電擊治療等同于電休克治療［2］，電休克治療又稱電痙攣治療，是利用短暫適量的電流刺激大腦，引起患者意識喪失和皮層廣泛性腦電發放伴全身抽搐發作，以達到治療目的的一種方法。適用于存在以下狀況之一的多種精神障礙，如:自傷自殺行為、拒食、違拗和緊張木僵;或有嚴重興奮躁動、沖動、傷人損物行為;精神藥物治療無效或對藥物不能耐受。電休克治療是一種適應證廣、安全性高，并發癥少的治療措施［3］，且在治療過程中患者意識喪失，對整個治療過程沒有記憶也沒有嚴重痛苦體驗，有時對危重患者是其它治療無法替代的一種救命治療措施。從目前媒體披露的電擊治療“網癮”的描述來看，并沒有提示使用電休克治療“網癮”的案例。由于既往影視媒體中對電休克治療過分夸張甚至不真實的表演已經給公眾對電休克留下難以忘記的負面印象，因此電休克治療被精神醫學界稱為目前最受誤解的精神科治療方法?，F在有媒體對電擊與電休克治療的等同宣傳會在公眾中撒下對電休克治療更深的負面印象，對其合理應用及救治患者產生不良影響。

2 從倫理角度看叫停電擊治療“網癮”

比徹姆(Tom L.Beauchamp)和邱卓斯(James F.Childress)提出了生命倫理學中的四原則說(自主、不傷害、行善、公正)，并被認為是四個支住性的醫學倫理原則，而有些電擊治療“網癮”的實施中違背了這四原則。

2.1 違背自主原則 首先，強戒“網癮”違背了個人對自己生活方式的自主選擇權。選擇何種生活方式(當然包括以何種方式上網)屬于人身自由，一個人不能替代其他人判斷其上網方式是否適宜。這是因為上網的方式是否適宜的判斷標準本身含有自我感覺的要素，就像古語云“子非魚，安知魚之樂”;使用網絡的方式是否適宜在不同個體間并沒有統一的標準;在不妨礙他人和公共健康的前提下，個人有權對自己的生活方式進行選擇，甚至選擇不健康的生活方式，如:吸煙、喝酒等［4］，當然同樣可以選擇不被他人認可的上網方式。恩格爾哈特提出的允許原則指出:“在一個世俗多元化的社會中，任何不涉及別人的行動，別人都無權干涉，而涉及到別人的行動則必須得到別人的允許?！?/p>

第二，媒體披露的使用電擊治療“網癮”違背了醫療過程中個體的自主權。醫方醫療行為的產生是基于患者的授權，而非醫方天然擁有的職業權力?；颊咴诮邮茉\治過程中具有獨立的、自愿的決定權，其實質是對患者自主(自主知情、自主同意、自主選擇等)權利的尊重和維護。其包含了三個倫理要求:①個人被認為是倫理主體和承擔道德責任的最終單位，所以個人的道德判斷是最終判斷;②個人與個人之間是一種平等公正的關系，所以不得強制、代替或者誘騙他人作決定;③每個人的自由權利是天賦和自然的，除非是由出于保護另一主體合法權利的需要，任何個人或組織都不能剝奪或加以限制。傳統醫學父權主義思想的根深蒂固，而且社會期待“醫者父母心”，要求醫生懷著父母疼愛孩子般的心去關心患者，但與此同時，也賦予了醫生父母般的權力。致使醫務人員在實際操作中，往往忽視患者的自主權自行作醫療決定。而患者本人也對此習以為常，并未意識到自己的權利。但是，臨床決策不僅是醫學決策，而且也是倫理決策。作為保障患者自主權的知情同意權是患者應有的權利，如果個體是完全民事行為能力人(沒有任何依據認為“網癮”的成人民事行為能力受損)，則對所得到的即便是精神科醫療措施也有自主權，精神科醫生也有義務尊重其權力。世界精神病學協會(WPA)在1999年通過了精神科醫生的道德準則——馬德里宣言及其補充，其明確要求:“在治療過程中，病人應該被正當地看作是合作伙伴。治療者與病人的關系必須以相互信任和尊重為基礎，讓病人自由地和知情地作決定。精神科醫生的責任就是要為病人提供相關信息，使病人能按照他們自己的價值觀和喜好來作出合理的決定?！彪m然其也指出“當病人由于患精神病不能作出適當判斷時，精神科醫生應當與家屬商量，如需要，還應尋求法律咨詢以維護病人的人格尊嚴和法律權利。不應實施任何違背病人意愿的治療，除非不采取這種治療會威脅到病人和/或周圍人的生命。”但對于目前所謂的“網癮”成人也沒有任何理由認為他們喪失了做出適當判斷的能力，他們的行為也沒有威脅到病人和/或周圍人的生命。故他們對是否接受治療和接受何種治療仍有自主權。

有人認為自主權的提出基于西方個人主義文化［5］，不適應我國集體主義的文化傳統，其實我國古代醫生也非常重視患者的自主權。如我國古代認為醫學的目的是為了“以拯夭亡”、“令民知所避就”，也就是說，醫學的目的是為了拯救人命，需要讓患者了解治療對人的利弊，做出自己的選擇。古語“己欲立而立人，已欲達而達人”及俚語“做事不由東，累死也無功”均提醒我們尊重他人的自主權。而眾所周知的語文教材中的《扁鵲見齊桓公》更是古代醫生尊重患者自主權利(即便這種自主選擇是對患者不利的選擇)的著名案例。

父母將未成年“網癮”子女強制矯正是否適宜呢?我國“網癮”者以青少年為主，我國法律規定“18 周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。16 周歲以上不滿18 周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全行為能力人”。由于未成年子女缺乏足夠的自主能力或按照他們自己的意愿所做出的行為會損傷他們的利益，父母有時會出于保護子女而不顧他們自己的意愿。因此對限制民事行為能力或無民事行為能力的未成年人，其監護人行使監護權尋求戒除“網癮”專門機構的幫助令其受矯正，是可以理解也是合法的［6］。但監護人行使監護權而做出的決定有時并不是理性的和真實意愿的表示。首先，因為對于像“網癮”這樣的新概念，諸多家長充分明白和理解眾多“網癮”矯正措施的風險和利益是一件十分困難的事。其次，面臨“網癮”給未成年人帶來的嚴重負面影響，其監護人的精神壓力往往比較大，中國目前大多數是獨生子女家庭，監護人面對“網癮”對子女的傷害其心理承受巨大壓力，影響其認知判斷能力，對醫師具有較大的依賴性，自主判斷和選擇能力比較弱。再次，監護人做出的決定是否理智依賴于醫方的信息披露，信息的適當、真實和準確是實現理智選擇的重要前提。醫務人員應當用通俗的語言，客觀地向監護人告知、解釋相關信息，告知矯正措施的在“網癮”矯正中的研究現況、可能出現的預后情況及意外情況，如實地告知幾種替代矯正方案的利弊以及自己對幾種治療方案的真實評價意見，針對個體的具體情況進行解釋，以幫助監護人對信息的充分理解。但由于對“網癮”的解釋、理解和治療目前眾說紛紜，因醫學發展所限，醫生一時也無法說清楚，且醫療的市場化走向的負面影響，任意地夸大或縮小醫學信息或誤導、欺騙的信息，都會使監護人在錯誤理解基礎上作出的錯誤決定，醫方可以利用信息優勢向患方尋求最大利益。被有些“網癮”矯正機構有意或無意的誤導，其監護人行使監護權的做出同意電擊治療“網癮”的表達未必真實。

2.2 違背不傷害和有利原則 最首要的是不傷害(above all do not harm)是著名醫學倫理格言。不傷害原則的基本內容是個人或集體的行為不應該對其他人或集體造成不必要的傷害。電擊治療很明顯對接受治療者帶來痛苦的體驗，并且據媒體披露這種電擊治療并非是厭惡治療而更應該歸類于懲罰，因此這種懲罰措施給青少年帶來的身心傷害更是難以估量。由于對精神疾病的認識的局限性，采取懲罰措施在歷史上曾是治療精神病人主要的措施，如使用烙鐵燒灼皮膚、長針穿舌頭、發熱療法等，這樣殘酷的措施也的確會對控制精神病人的不良行為短期有效，因此即便是現在也有人使用電擊等懲罰措施對精神病人的行為進行校正，國內也有精神科專業人士因為其有一定的效果仍認可懲罰措施的合理性［7］。但精神科醫生不應參與任何精神或軀體的虐待已經是世界精神醫學界的共識，也是不傷害原則的要求。

使問題更嚴重的是像衛生部的通知中所述的這一治療的療效并不明確，因此違背了有利原則。有利原則也被稱為行善原則，是指醫療行為的動機與結果均應有利于患者。對病人確實有利需要滿足下列條件:①病人/受試者確實有疾病;②醫務人員的行動與解除病人疾苦直接有關;③病人/受試者受益不給別人帶來大的損害。從目前來看電擊治療“網癮”的在是否符合第1、2 條仍存在很大的疑問，雖然《網絡成癮臨床診斷標準》出臺后，有報道稱“‘網癮’也首次被該標準列為精神疾病治療范圍”，但目前更多的共識是將網絡成癮納入“精神疾病”科學依據不足，所以不能認定“網癮”者確有疾病;由于治療的療效尚不確切，也就無法認定醫務人員的行動與解除病人疾苦直接有關。

盡管傷害在臨床診治中是客觀存在的現象，醫療手段一旦實施其影響和結果往往是雙重的即使是醫療上必須的而且實施后的確達到預期的目的的治療手段也會同時帶來一些消極的后果。因此這兩個原則對醫生實踐的要求不是完全避免傷害，但應當做到千方百計防范無意卻有可知的傷害以及意外傷害不給病人造成本可避免的身體精神的傷害和經濟損失，經過風險/治療，傷害/受益的比較評價選擇最佳的診治方案并在實施中盡最大努力把不可避免但可以控制的傷害控制在最低限度之中。由于青少年處于身心發育的關鍵期，對其行為矯正審慎的選擇矯正方案更為重要。

2.3 違背公正原則 公正是倫理學的主要原則之一，即使公道、正義。因為進行是否存在“網癮”評價的主體有家長、老師、醫生、心理咨詢師、社會工作者等，身份復雜多樣，而且目前沒有針對“網癮”的統一、嚴格、相對科學的評價標準［8］，使各評價主體的主觀性很強;許多評價和矯正工作是在違背被評價者意愿的基礎上進行的;電擊治療在實施前，欠缺嚴格、合法的科學評價程序等。均造成電擊治療“網癮”缺乏必要的公正。

3 總 結

“網癮”的危害性眾所周知，尤其是對于心智并不成熟的青少年來說，探討適宜的解決之道仍是當前急需的。因此要區別對待電擊治療和電擊懲罰，全面了解衛生部的相關通知內容。電擊治療雖被停止對“網隱”者臨床應用，但符合倫理要求和相關規定的情況下仍可對厭惡治療(包括電擊治療)在矯正“網癮”中的作用進行科學研究，而且由于缺乏相應的資料這種探索也是需要的。而電擊懲罰即便是披著科學的外衣也不能掩飾其違背基本倫理要求、甚至違法的性質，應當被禁止實施。

眾多新事物使醫學面臨的倫理選擇也日益增多且日趨復雜，傳統的醫學教育重點和臨床傾向于更關注于醫療技術，而對如何使臨床工作既符合科學又符合倫理要求仍需關注。特別是對精神科醫生，由于服務的范圍已從重性精神病患者逐漸擴大至普通人群，有些既往的醫療習慣需要得到反思和矯正。在媒體報道出在電擊治療“網癮”被叫停后仍有“網癮”戒斷機構出現學員被懲罰致死的案例，這不得不說是可悲的。因此這種狀況的解決不是衛生部或其它部門發布幾個通知能解決的，必須加強對“網癮”戒斷措施的倫理審查和提高矯正“網癮”機構人員的倫理素質。隨著我國法制建設的發展，人們越來越多通過法律追究的醫療損害責任，當醫療工作者也越來越關注避免醫療技術損害責任時，我們一定不要忽視醫療損害責任中的另一種類型——醫療倫理損害責任，也就是是指醫療機構或醫護人員從事醫療行為時，違反醫療職業良知或職業倫理應遵守的告知、保密等法定義務的疏忽和懈怠。具體表現是未對病患充分告知或者說明其病情，未對病患提供及時有用的醫療建議，未保守與病情有關的各種隱私、秘密，或未取得病患同意就采取某種醫療措施或停止繼續治療，或者違反管理規范造成患者其他損害。

1 金敏，李靜，楊彥春.電針刺激厭惡治療酒依賴的臨床療效評價［J］.中國臨床康復，2006，10(47):18～20.

2 陶然，莊海紅，王吉囡.治療網絡成癮需要電擊嗎［J］.家庭醫學，2009，7(1):21.

3 沈漁邨.精神病學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:946.

4 王洪春.人權視野下的個人健康權與選擇權［J］.醫學與哲學(人文社會醫學版)，2008，29(3):4～6.

5 陳化.從中西文化差異審視知情同意［J］.醫學與哲學(人文社會醫學版)，2009，30(7):17～19.

6 王新.青少年“網癮”者矯治措施的合法性研究［J］.中國衛生法制，2007，15(3):30～33.

7 張立亮，紀芳，馬兆峰，等.精神病人和醫務人員對電刺激治療的態度［J］.中國行為醫學科學，1997，5(3):225.

8 尋知元，楊桂伏.由網絡成癮列為精神疾病反思醫學化傾向［J］.醫學與哲學(人文社會醫學版)，2009，30(9):35～37.