新生兒重癥監護室藥物準備過程中護理風險識別與安全設計

藥物準備是新生兒重癥監護室（NICU）藥物治療的一個重要環節，包括取藥、稀釋和貼標簽3個環節，每一步驟都有其特有的風險。因NICU患兒個體及用藥的特殊性，被認為是發生藥物差錯風險極高的科室[1]。要求醫護人員選擇藥物須慎重、確切，劑量恰當。新生兒科護士必須充分了解藥物治療的特點，掌握藥物性能、作用機制、毒副反應、適應證和禁忌證，掌握藥物精確的劑量計算和適當的用藥方法。現分析藥物準備過程中易導致差錯的風險因素并結合臨床設計一系列的安全防范措施，有效減少NICU藥物差錯的發生。

1 NICU藥物準備過程中的護理風險識別

1.1 取藥過程的風險識別 取藥過程最容易發生的錯誤是外觀相似讀音相近的藥物[2]，主要有以下兩種情況：①藥名相似濃度相同或藥名相同濃度不同，尤其是藥物外觀相似時，如護士未嚴格進行“三查七對”，取藥及配制時很容易發生差錯。②商品名不同但化學名相同、相似或相似的包裝。藥品名稱主要包括化學名、通用名和商品名。商品名是由生產廠商命名并向有關部門注冊的藥品專用名稱。據調查，藥品說明書上仍有很多使用不規范的名稱，如把化學名當通用名使用，或用通用名當商品名注冊。另外，商品名層出不窮，如頭孢噻肟鈉的商品名就有12個[3]。藥護人員常常通過藥盒尺寸與顏色、藥名辨別藥物品種。許多藥品的外觀很接近，藥護人員稍有疏忽，不嚴格執行“三查七對”就易出錯。

1.2 稀釋過程的風險識別 由于適合新生兒的標準藥物劑型的缺乏，與成人相比，新生兒存在更多的計算和稀釋給藥錯誤[4]。Raju等[5]指出，原本適用于成人的溶液用于新生兒時的稀釋過程容易導致藥物劑量的錯誤。藥物差錯可能發生在稀釋的每一個步驟，主要包括錯誤或不精確的劑量、錯誤或不精確的濃度、溶媒匹配錯誤。

1.2.1 錯誤或不精確的劑量或濃度 計算錯誤是藥物稀釋過程中最常出現的錯誤[6]。部分藥物新生兒所用劑量往往只有成人劑型藥物的幾百分之一，有些藥物需要重復幾次的稀釋。這種復雜的稀釋過程，護士依靠心算、過于疲勞及注意力分散都容易導致計算錯誤。少數藥物稀釋后濃度會改變，不能按照常規的計算方法來計算。

1.2.2 溶媒匹配錯誤 少數藥物對溶媒有特殊要求，如護士未認真閱讀藥物說明書，可能引發溶媒匹配錯誤。溶媒不匹配可能會形成肉眼難以發現的沉淀物，引起栓塞等并發癥。

1.3 貼標簽過程的風險識別 藥物配制好后，需要貼上標簽注明姓名、藥名、劑量、配制時間等。臨床護理工作中，從醫囑到輸液條、從輸液條到標簽的轉錄無處不在，計算、轉錄、使用簡寫和不規范書寫是引起10倍劑量錯誤的4個主要因素。轉錄的次數越多，出錯的機會越大。由于臨床使用的標簽多為手寫標簽，存在字跡不清、辨認困難、貼錯標簽的差錯隱患。

2 NICU藥物準備過程中的護理安全防范

2.1 藥物存儲的安全設計 確保取藥安全的第一道屏障是藥房，第二道屏障是病房藥物儲存，加強病房藥物儲存管理是護理風險管理的重要內容。NICU病房藥物儲存應注意：①分開存放。對于外觀相似、讀音相近、藥名相似、同種藥名不同劑量的藥物分開存放，并且貼上醒目標簽以示區分。②原盒存放：藥物外包裝具有比安瓿易讀取的特點，且有些安瓿上標簽易脫落，原盒存放可避免誤讀錯誤。③高濃度電解質及高危藥物的儲存。高濃度電解質液在NICU使用廣泛，不正確使用會導致嚴重的不良事件，尤其是高濃度氯化鉀。許多文獻中提到常采取措施是指定貯存、藥柜上鎖、限制取用來控制不良事件的發生。④制定NICU藥物儲存指引。所有藥物存放必須整齊規則，分類存放，標簽醒目；該藥的商品名必須貼上，以便更好區分；外觀相似的高危藥，相同藥物多種濃度的貯存，應限制貯存數目或分不同區域存放并適當注釋，進一步區分并貼上警示標識注明使用此藥需要高度注意；有外包裝的藥物應與外包裝一同存放；在儲存藥物時對常使用的藥物且易混淆、易出錯的藥物設立警示牌。

2.2 稀釋過程的安全設計

2.2.1 制定NICU藥物稀釋指引 ①統一標準溶媒：對于大部分新生兒藥物都適用的溶媒，選擇其作為常規溶媒，如注射用水或者生理鹽水等；列出對溶媒有特殊要求的藥物，并寫出相應的溶媒。②標準化配制程序：在藥物稀釋及再次稀釋的過程中，制定標準化的稀釋程序，將大大減少藥物劑量和濃度的錯誤；稀釋后濃度改變的藥物，根據藥物說明書制定詳細的稀釋過程指引。③稀釋后儲存方法：新生兒用藥量小，為避免浪費，可以將稀釋好的藥液儲存一定時間，待其他患兒使用。為保持其有效的藥物濃度，可以根據每種藥物的說明書制定其儲存時間及儲存方式。

2.2.2 減少心算 為每位職員提供統一的便攜式計算器，并在藥車、辦公桌、床頭桌等處提供隨手可得的計算器，對藥物計算方法進行培訓，在指引中提出即使簡單的計算都應使用計算器[7]。

2.2.3 制定NICU雙人核對指引 列出科室必須采取雙盲法核對的藥物名稱。雙盲法核對主要指在藥物配制計算過程中，兩位護士分別獨立計算出結果，然后核對結果是否一致，對于不一致的情況，應該提高警惕，再次進行計算，必要時需要第3位護士進行計算。雙盲法核對應在使用高危藥物之前，兩人必須獨自計算高危藥物的劑量，核對泵輸入速度是否正確，所給的病人（床號、姓名、住院號）是否正確，給藥的時間點及用藥時間長度是否正確。核對藥物無疑問后，兩人必須到患兒床頭大聲讀出患兒的床號、姓名、住院號、給藥時間、所用藥物藥名、劑量、用法。更換、增加、撤銷藥液或改變藥物濃度或速度時必須兩人核對后再更換。一人準備好溶液的量和所要添加的藥物的量，另一人再獨自檢查所取溶液及藥物是否正確，計算出所給的藥量是否正確，給藥的速度是否正確，所給病人的床號、姓名、住院號是否正確，所給的時間是否正確。雙人核對必須由注冊護士、有執照的經驗護士、隨行醫務人員、藥劑師進行。如果對任何關于用藥劑量、濃度或計算有疑問，必須再次翻閱參考資料或詢問護士、醫生、藥師。

2.3 貼標簽過程的安全設計 ①改進加藥程序：在抽吸藥物前先貼上標簽，不僅方便抽吸過程的核對，而且可以有效減少貼錯標簽的幾率。②設計標簽：設計標準化卷標、簡化卷標、圖章可提高工作效率，避免手寫字跡難以辨認而造成用藥差錯。

3 小結

通過對新生兒重癥監護室藥物準備過程的取藥、稀釋和貼標簽3個環節護理風險進行識別與分析，提出科學合理的安全設計，并借鑒了國外的做法，得到了較好的實施，如藥物安全存儲、NICU藥物稀釋指引的實施、貼標簽安全設計的實施，因其在工作中可以幫助護士減少工作量、節約時間，而部分方案因國內護理人員數量有限，不能完全按照所做的安全設計實施，如NICU雙人核對指引中雙盲法核對高危藥物的配制，因科室配藥只安排一名護士配藥，只有該護士對高危藥物配制不是很有把握或不是很熟練的情況下才要求相關的責任班護士核對。而核對藥物無疑問后，要求兩人必須到患兒床頭大聲讀出病人的床號、姓名、住院號、給藥時間、所用藥物藥名、劑量、用法，此種核對方法在國外護士執行藥物核對時已經形成一種常規習慣，而國內較多護士因習慣性問題及時間、人力因素，在臨床工作中不能很好地實施。“三查七對”的護理只有在雙人大聲讀出其內容時才可極大地減少用藥差錯的發生，此法雖然不能很好地實施，但這也是護理工作的目標，希望在國內護理人員配備充足后能夠得到很好地實施。總之，通過新生兒重癥監護室藥物準備過程的風險識別并制定一系列的安全措施，可有效降低新生兒重癥監護室藥物準備過程中的差錯風險。

[1] Kaushal R，Barker KN，Landrigan C，etal.Medicatio errors and adverse events in pediatric inpatients[J].JAMA，2001，285：2114－2120.

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[3] 左笑叢，謝冰玲.談藥品包裝的實用性[J].中國藥事，1999，13（6）：367.

[4] Indra C，Harry A，Molendijk S，etal.Incidence and nature of medication errors in neonatal intensive care with strategies to improve safety[J].Drug Safety，2007，30（6）：503－513.

[5] Raju TN，Kecskes S，Thornton JP，etal.Medication errors inneonatal and paediatric intensive－care units[J].Lancet，1989，2（8659）：374－376.

[6] Chedoe I，Molendijk HA，Dittrich STetal.Incidence and nature of medication errors in neonatal intensive care with strategies to improve safety[J].Drug Saf，2007，30（6）：503.

[7] 易燕芝，高鵑，何麗蘭，等.新生兒重癥監護室給藥過程處方閱讀環節護理風險識別與安全設計[J].航空航天醫藥，2011，21（11）：2088.