湘西民族地區村寨老年人健康服務質性研究1）

蔡桂陽，唐 瑩，李德娟，賀慧陽

湘西民族地區村寨老年人健康服務質性研究1）

蔡桂陽，唐 瑩，李德娟，賀慧陽

1）為吉首大學本科生校級科研項目，編號：10JDX029。

人口老齡化是全球面臨的重要公共衛生問題和重大社會問題，我國在未富先老、社會保障未完善的背景下快速步入老齡化社會。第5次人口普查資料顯示，我國近70%老年人在農村，老齡化數量與速度均呈城鄉倒置狀態，農村老年人的健康照護問題日益突出。目前我國有關老年人照料的學術研究和實踐大多局限于城鎮社區，對于農村地區的老年人健康照護少有涉及，以安居于偏遠落后內陸山寨中少數民族老年人為對象的健康照護理論研究與實踐開展更是寥寥無幾，且目前對老年人健康照護研究多為描述性、定量性質。本研究采用質性研究方法，選擇典型民族村寨，通過對少數民族老年人的訪談，深入探討民族地區老年健康服務。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以湘西懷化市寶田侗族苗族鄉寶田村少數民族老年人為研究對象，村中常住人口1 493人，老年人578人，占總人口的38.71%。2010年2月—2010年3月，隨機選擇10名老人入戶進行半結構式訪談。訪談老年人納入標準：①村中常住老年人，排除外來人員；②自愿參加本調查，并積極配合，有回答相關問題能力者；③年齡≥60歲。

1.2 研究方法 主要采用半結構式深入訪談、觀察法進行質性研究，了解老年人對健康服務的真實感知和切身需求。訪談提綱及觀察內容：①老年人個體及家庭整體現有生活狀態，包括經濟來源、日常生活行為習慣等；②老年人的健康狀況與存在的健康問題；③老年人對醫療衛生服務的需求及感知。研究過程中研究者注重用移情、通情方式體察老年人的內心世界，以原話的形式紀錄相關信息，并且對村寨環境、經濟狀況等方面進行整體評估，了解與現存問題的相關性，收集制約老年人身心發展的因素，最后寫成訪談錄。反復閱讀訪談資料，逐句分析原始記錄資料，掘取精要觀點，提煉分層主題。

2 結果

2.1 受訪老年人一般資料 年齡60歲～84歲，平均72.7歲；婚姻狀態：在婚有老伴者5人，喪偶者4人，再婚1人；文化程度：文盲8人，小學1人，夜校1人；經濟狀況（按當地生活水準、自我評價、村干部評價以及實地觀察評定）：一般4人，差4人，較好2人；醫保情況：9人參加了新型農村合作醫療，其中1人享有低保；疾病情況：均患有慢性病，其中5人患有2種以上慢性病；離最近醫療機構的距離（含村衛生室）：1km以外3人，1 km以內7人；對當地醫療衛生服務評價：不滿意7人（其中極不滿意3人），還可以3人；贍養方式：三代同堂1人，四代同堂1人（老人與1個子女或幾個子女合居、合灶、合事）；供奉式1人（老人獨居，子女定期向老人支付貨幣和糧食），守巢式2人（雖與子女合住，但子女長期外出打工經商或季節性外出，留下家務活以及孫子女上學，由老人照顧），輪養式2人（幾個子女由老人決定或幾家議定，每個子女負責供養一定時間，負責衣食住行，并規定到時間的接送辦法），寡居式3人（雖有兒有女，卻誰也不靠，或想靠靠不上，只能自力更生，靠分得的土地收入以及微薄的勞動能力度日）。

2.2 主題分析 經過對資料進行歸類、整理、分析、反思、提煉，得出2個主題。

2.2.1 主題一：村寨老年人健康服務需求處于較低層次 受訪老年人健康狀況差，均患有1種以上慢性病，子女外出或獨居，家庭照料系統支持不足；年齡增長，身體機能下降，身體常受疾患侵襲，而老人受教育少，農村信息閉塞，健康自護知識缺乏，使老人的健康狀況呈惡化趨勢。這種情境下他們理應非常需要健康服務，但村寨老年人對健康服務的需求意愿并不強，主要停留在疾病的治療方面。如蔣大爺（鄉村退休教師）希望：“看病便宜、方便、效果好，政府加強醫院管理......”。多數老年人對當前的醫療衛生服務不滿意，時有有病不醫或迷信替代求醫現象出現。透露出老人對就近醫療機構及其服務的不信任與不認同，與農村基層衛生技術人才匱乏、服務水平難以提高等因素有關，但這并不意味著村寨老年人沒有更多、更高層次的健康服務需求存在，這種需求正在提高。由于老年人在村落中散居，住址與醫療站相距甚遠，就醫不便，農忙時節看病耗費時間，限制了農村居民享受健康服務，有病“扛”字為先。張奶奶：“從我們家到診所要走1h，路程較遠，太不方便了，腳又患風濕病多年，疼得厲害，有病也就懶地看了”。個別老年人希望可以增加醫療服務點或者派醫務人員上門服務，并期待能有縣城的醫療專家下鄉坐診服務。在這方面，國家有三下鄉的政策，也有對口支援的醫療扶持制度，但很多難以落實到村寨，偶有專家下鄉，但因路途遙遠，一般當日往返，時間短，所帶醫療用品有限，多屬一次性服務，難有效果。粟大媽反映“城里有醫生來了，很多人都去看病，人太多、人很擠、還看不到病”。村寨老人日常生活照料與精神撫慰需求逐漸提高，老人希望子女除在經濟上支持外，更希望子女抽出時間給予更多的陪伴和關懷。肖爺爺：“不要他們給我們多少錢，只要他們在我們身邊，家庭和睦就夠了”。但農村青壯年長期外出務工，農村傳統家庭照護功能弱化已是不爭事實，農村老年人高齡期生活料理與健康照護融為一體，提供相應服務是當下未雨綢繆之要事。

2.2.2 主題二：村寨老年人健康服務需求與服務利用缺乏主動性和積極性 雖然受訪村寨老年人健康狀況不佳，但大部分人對健康服務需求與利用較為消極，很多老人放任疾病發展，等待人生最后階段的自然回歸，缺乏健康維護的主動性和積極性，與其健康服務需求層次低兩者間互為影響。歸納資料發現，老人經濟狀況差、農村醫療與社會保障制度欠缺、農村醫療水平較低、老人思想觀念陳舊、健康維護意識不足等因素與這一境況密切相關。資料顯示，當地經濟較落后，村委會2008年調查結果顯示本村經濟收入每人每年為1 092元，主要以年輕勞動力外出務工獲得，老年人則大多以種地為生。極少數老人可變賣農畜產品增加收入。粟大媽：“趕集時賣些雞蛋和蔬菜，1個月也能賣幾十塊錢”。老年人大多數省吃儉用，其收入主要用于柴米油鹽及醫療費用上，基本無其他消費。隨著年齡的增長，不能再從事繁重的體力勞動，又不能像城市老年人那樣退休，享受養老金。農村老年人在生活、醫療、精神等方面承受著較重的負擔。許多老年人由于經濟困難無法得到必要的醫療服務。王奶奶：“逢年過節，女兒偶爾給點零花錢，我們自己沒什么收入”。在訪談的10名老年人當中，他們的經濟狀況大多低于當地平均水平，易陷入“因貧致病、因病致貧”的惡性循環，使村寨老年人對健康服務望而卻步，健康服務需求受到抑制。經濟能力低下、醫療保障制度與社會保障制度有限，使村寨老人難以承擔基本的醫療費用。多數老人認為醫藥費貴，看不起病，雖說新型農村合作醫療的推行給農村居民帶來福音，受訪者中也只有一位老人未參保，但絕大多數老人基本上自身無支付醫療費用的能力。根據國家政策只有在鄉級衛生院及以上醫院住院治療才報銷，醫院等級越高，報銷率越低。蔣爺爺：“得了病一般自己買點藥，能挨就挨，因為小門診不報銷，在鄉衛生院不住院也不能報銷，住院還要交門檻費，有時候，規定的目錄藥又治不好病，這報銷的程序又復雜……”。可以說，新型農村合作醫療制度在農村老年人健康服務中發揮的作用大打折扣。國家關注農村老年人，并有相應的政策傾斜（孤寡老人可享受低保費），在10名老年人中，只有楊奶奶由于雙目失明且家庭經濟特別困難，每月可獲得50元的低保費。由于低保的申請要求嚴格，名額和數額有限，農村老年人基數過大，能夠真正得到優惠的太少。因而在勞動力、經濟實力明顯下降或是喪失、外在保障制度有限的現實情況下，村寨老人低層次健康服務需求與消極處理方式皆成為合理地選擇。再者寶田村地處偏遠，農村衛生基礎設施薄弱、衛生技術人力資源匱乏、素質不高，使村寨老人難以產生信任感，有時甚至將病人推向迷信邊緣。蒲奶奶：“我們這里的醫生技術不高，藥價高，輸了兩天液就是上百塊，效果又不是很好，我的皮膚病治了很久都沒用，還不如信迷信。”與此同時，村寨老年人自身主觀認知與其健康維護的消極態度形成息息相關，老年人文化水平低，受訪者中有8人為文盲，對健康生活方式、疾病知識缺乏了解，一些不良生活習慣難以改正。生活艱辛，為生計為家庭付出心血，僅停留在“生存”的模式上，不愿想其他高層次的要求，缺乏衛生保健意識。蔣大爺：“能吃、能喝、無痛就是健康，再說人老了總會有點毛病”。思想停留在有大病才就醫，迫不得已，危急關頭時才就醫的應付狀態，加之老人出于怕增加子女家庭負擔的心理，不愿花錢就醫，寧愿挨到生命最后。這些健康觀念的存在非常普遍。他們很少意識到可以通過自身行為的改變去減少一些慢性病的發生，自我健康責任意識淡薄，缺乏學習健康知識、采納健康行為的主動性、積極性［1］。上述因素綜合作用，使村寨老年人的健康服務需求與利用更為消極。

3 討論

雖然本研究的實例不多，但并不影響結果的可靠性，因為研究方法本身不是要求找出大量數據，而是由這些典型的例子來代表大多數人的認識和看法［2］，由結果看到整個湘西地區少數民族村寨老年人的生活與健康服務狀況。應保障村寨老年人低層次、基本的健康服務需要，引導其形成高層次健康服務需求并轉化為現實需要。目前，村寨老年人健康服務需求主要在于醫療服務，這一前提未能解決，其他的難以談及。青壯年大量移居城鎮、子女數量減少、家庭照護模式、人力資源、文化觀與社會結構基礎受到沖擊的農村老年人的健康照護是我國老齡化問題重中之重，如不能及時滿足其基本健康服務需要，正確引導其形成良好、正態性的健康服務需求，并構建相應體系的服務機構，提供相應健康服務，將成為未來的重大社會問題之一。滿足目前需求，引導多元化健康服務需求的形成，不但需要農村基層醫療機構硬件的改善，更需要其“軟件系統”如醫護人才的存在，需要生活、醫療各種制度的保障，需要村寨老年人對自身健康的積極主動參與。近年來，農村老年人健康服務在發展，但與老年人需求存在較大差距。受訪老人絕大部分參加了新型農村合作醫療，部分有低保，這對老年人健康是一層重要保障。受訪老人居住地附近衛生機構的可及性在改善，衛生機構的建設在不斷加強，對其健康狀況有促進作用，但老人們對本地衛生服務評價并不高，值得衛生服務人員反思，開展什么樣的服務、怎樣服務才具有針對性。民族地區老年人本身經濟水平差，承受能力低下，對于他們而言，新型農村合作醫療有門檻、有起點、有程序，是看得見的幸福，但能不能享受得到、享受得起還有點困惑。對于農村老年人的健康服務政策與健康服務保障也許應采取更多的組合措施或者系統的體系才能真正解決本質問題。湘西地區經濟落后，衛生服務滯后，國家可加大對民族村寨的投入，大力發展農村經濟，尤其是發展本地區的特色優勢產業，增加農民家庭經濟收入，只有經濟上富足了，才有條件關注老年人健康和服務問題。此外，應大力改善交通，完善醫療服務網絡，鞏固農村醫療衛生三級網，還應促進老年人健康觀念的改變，順應社會的發展，對農村老年人進行健康教育，改變他們對疾病的認識和就醫觀念，提倡“預防為主”，化大病為小病、化小病為無病、消除病因于萌芽狀態，改變不良風俗。

［1］唐瑩，陳正英，薛桂娥.關于民族地區山寨老年人健康信念的思考［J］.民族論壇，2009，9：43-44.

［2］Coyne IT.Sampling in qualitative research：Purposeful and theoretical sampling；merging or clear boundaries［J］.Journal of Advanced Nursing，1997，26（3）：623-630.

Qualitative research on health service for old people in villages of Xiangxi national regions

Cai Guiyang，Tang Ying，Li Dejuan，et al
（Medical College of Jishou University，Hunan 410004China）

R473.2

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.05.054

1009-6493（2012）2B-0474-02

蔡桂陽（1987—），本科在讀，單位：410004，吉首大學醫學院；唐瑩（通訊作者）單位：410004，長沙民政職業技術學院；李德娟、賀慧陽單位：410004，吉首大學醫學院。

2011-09-14）

（本文編輯 張建華）