國外公立醫院籌資經驗對我國的啟示

黃 王瑩，李 鵬

（1.重慶市衛生局 461147；2.中央黨校，北京 100091）

公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的重點和難點，公立醫院長期“以藥養醫、以醫養機構”等過度市場化的籌資機制和商業化的運行機制嚴重影響了醫療衛生服務的公平性和可及性，是造成廣大人民群眾“看病難、看病貴”的主要原因。而公立醫院改革的核心就是要建立適應社會主義市場經濟體制，維護公立醫院公益性質的籌資機制，使公立醫院的運行充分體現公益性質。本文通過文獻研究法對國外公立醫院籌資模式的分析，為我國公立醫院籌資機制改革提煉可供學習和借鑒的經驗。

1 我國公立醫院籌資模式現狀

1.1 公立醫院是指政府舉辦的納入財政預算管理的醫院，即國營醫院或國立醫院，分3個等級，一級為社區醫院，二級為縣級醫院，三級為市級醫院。醫院籌資指醫院根據其業務活動、發展對資金的需求，通過金融機構和金融市場，獲取所需資金的行為［1－2］。由于我國經濟發展規模不斷擴大，政府對公立醫院資金投入相對不足，加之為滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求，公立醫院不斷引入高端醫學人才、進購高新醫療設備，開展新技術新業務；另外，公立醫院收費標準偏低。多數醫療項目的收費由國家核定價格，沒有像其他商品和服務一樣推向市場，隨市場需求而波動。因而目前多數公立醫院都面臨著資金短缺的狀況，公立醫院籌資問題成為目前亟待解決的難題，也成為打破目前醫院規模化發展“瓶頸”的關鍵。

1.2 公立醫院籌資按籌資的期限劃分，可分為長期籌資與短期籌資。按籌資渠道劃分，目前公立醫院的籌資方式主要包含下列幾種［3］。

1.2.1 政府財政的經常性補助和專項補助 一直以來，政府財政補助都是公立醫院最重要的傳統籌資方式。經常性補助每年納入政府財政預算，相對穩定；專項補助則根據醫院科研、業務范圍拓展、新技術開發應用、規模化發展等因素確定。

1.2.2 銀行貸款 向商業銀行等金融機構申請獲得借款，是目前公立醫院普遍采用的籌資方式。相對于其他籌資渠道，銀行貸款資金到位迅速、審批程序相對簡單、數額大、限制少，但其利率相對較高，醫院還款壓力大。公立醫院可根據實際需要，制定周密、科學的用款、還款計劃，合理安排現金流量，盡量降低貸款利息成本和風險。

1.2.3 政府貼息貸款 由醫院償還銀行貸款本金，利息則由政府補助支出的一種籌資方式。公立醫院利用這些“無息貸款”，可以緩沖自身資金短缺的窘境，借以加強基礎設施建設，及時購置新設備，引進短缺人才，加強特色學科建設，取得顯著經濟效益后返還借貸的本金。此種籌資方式的運行尚處于初級階段，需要政府部門、公立醫院和金融系統共同研究、協調配合，方能步入穩步、安全、有序、健康發展的軌道。

1.2.4 商業信用 商業信用是醫院在醫療服務過程和結算過程中形成的負債。主要形式有：賒購商品、延期付款，推遲應計負債的支付，采用商業匯票結算，預收住院患者部分醫療款等。商業信用融資無需支付利息，可能籌集到大筆流動資金。但是，該融資方式僅是一種短期籌資行為，若超出使用期不支付欠款則會影響醫院信用，對實力雄厚的大醫院、有長期業務關系的單位容易，對小醫院、無長期穩定業務關系的單位較難。

1.2.5 醫療項目合作 根據法律法規及政策，本著“統籌兼顧、風險共擔、利益共享、著眼發展、確保雙贏、平等互利、優勢互補”的原則，公立醫院憑借自身的品牌、影響力、醫療技術、場地、醫療市場優勢等與合作單位共同開展醫療業務，通常由合作單位出資或投入新型醫療設備，以彌補公立醫院自身資金的匱乏和不足，從而達到擴大業務范圍、籌資增收的目的。但由于存在監管漏洞和片面追求經濟效益的憂慮，隨著國家相關緊縮限制政策的出臺，該籌資方式已漸次退出。

1.2.6 融資租賃 由出租人投入資金，按照承租人即公立醫院的要求購買所需醫療設備，并以公立醫院支付租金為條件，將該設備的使用權及收益權轉讓給公立醫院，并在租賃期末，由公立醫院選擇資產重置價值收購方式轉移所有權的一種具有融資融物雙重職能的交易方式。目前我國許多公立醫院，正越來越多地采用該方式購置CT、核磁共振、血液透析儀等高價醫療設備，以緩解醫院資金壓力，滿足醫院醫療業務發展需要。

1.2.7 經營租賃 除融資租賃以外的其他租賃形式。公立醫院定期支付租賃費，擁有租賃資產的使用權；租賃期滿后，資產一般不歸屬于醫院。經營租賃多數是因為需要而租入的資產，租賃期限較短，以滿足醫院季節性、突發性的短期需求為目的。

1.2.8 其他籌資方式 如慈善捐款、外國政府及金融組織借款等，是許多國外醫院重要的資金來源之一，但在我國，其規模一般較小，限制較多，不是目前公立醫院籌資的主流方向［4］。

2 國外公立醫院籌資模式

公立醫院在西方各國醫療保健和衛生服務體系的建立、發展和完善中曾發揮了巨大的作用［5］，提高了基本醫療服務的可及性和公平性。在西方發達國家，政府是公立醫院籌資主要的投入者。按照醫院籌資方式的不同，各國的衛生服務體系可大致分為四種類型：公共集成模式、公共合約模式、商業保險模式、醫療儲蓄賬戶模式［6］。

2.1 公共集成模式 公立醫院一般屬于國家衛生服務體系，這種國家保健服務模式被稱為英國模式。英國于1948年建立了全民健康服務（NHS）模式，其運行原則包括：（1）每位公民都能免費獲得醫療服務，醫療費用基本通過國家稅收來籌集，國家建立公立醫院負責提供醫療服務；（2）政府對公立醫院實行計劃管理，醫院靠政府下撥的財政預算運作。NHS模式是一種典型的公共集成模式，政府既是醫療服務的提供者，又是購買者，通過稅收來籌集醫療資金、支付醫療費用。公立醫院醫療服務價格是由政府制定。澳大利亞、我國香港特區衛生服務亦遵循此模式。但是，在面對人口老齡化和日益增長的醫療衛生費用，公共集成模式下的國家，政府財政壓力不堪。如，澳大利亞醫學協會警告，公立醫院系統存在著利用性降低和無法應對人口老齡化兩大問題。雖然該國聯邦政府在2008、2009年度分別向公立醫院追加投入了7.17億澳元和2.28億澳元，但距離實際需求30億澳元相差甚遠［7］。同時，在這種政府高度壟斷的單一醫療體制下，醫務人員的報酬與所付出的勞動量無關，因而缺乏應有的激勵效應。針對這些問題，各國各地區主要采取了增加融資方式、政府的購買者和提供者角色分離，對公立醫院私有化管理，成為國家衛生體系中私人化的半獨立機構，或與私人醫院共享一些服務設施，并建立起規范醫院行為和運行的約束機制，如發展醫療公私合營、改變補償方式等改革［6］。1989～1996年英國政府對NHS進行了一次比較徹底的內部市場改革，引起了世界各國的廣泛關注［8］。通過引入內部市場，實現資金籌集和服務提供的分離，即管辦分離。作為英國公立醫院內部市場改革的一個重要組成部分，英國政府實施了私人籌資計劃，旨在通過引入民間投資，改革和完善公立醫院籌資機制，緩解公共財力與資金需求之間的巨大缺口，從而幫助政府籌集大量資金［9］。

2.2 公共合約模式 公立醫院的資金來源包括政府投入的公共資金、社會保險、私人保險、社會救濟（教會、慈善機構捐款）等多方面，以政府投入為主。以德國為代表，公立醫院主要是由政府、社會團體或社會保險機構提供資金開辦，醫院一方面通過州政府取得政府投資，用于開辦費用以及大型儀器設備的購置，政府對醫院規模的擴大或大型設備的購置有嚴格的審批制度；另一方面通過疾病保險基金取得經營費用，維持醫院的日常運行。政府是醫療服務的購買者和行業的監管者。公立醫院醫療服務價格由醫院協會同疾病基金會談判協定。這一模式存在的問題主要包括：（1）隨著醫院發展規模的擴大，政府投資相對減少，醫療費用不斷上漲。（2）醫療保險體系受政府監控，醫療服務體系內部缺乏競爭機制，導致資源浪費和效率低下［10］。（3）醫療服務量的過度供給，造成醫院和政府的管理成本增加。公共合約模式下的各國各地區主要通過建立法規、改進支付機制來解決這些問題，其中，德國主要通過引進按病種收費（DRGS）的預付款方式、推進門診治療來削減住院天數，發展疾病保險基金協會、醫院協會等社會團體來加強對本行業的監控，而政府則是通過立法和對社團行為的監控來有效地管理衛生系統［11］。

2.3 商業保險模式 這種自愿保險模式被稱為美國模式。管辦分離是現今美國公立醫院運行的最大特色。政府不直接出資籌辦公立醫院，而是作為衛生服務的監管者，間接管理公立醫院。公立醫院具備完全的法人自治權，在內部治理結構上，實行董事會領導下的院長負責制。醫院設立管理委員會，包括醫療執委會和行政執委會。公立醫院實行公開招聘、逐級雇傭的方式［12］，突出其公益性色彩和醫療服務的公平性、可及性，作為國家安全網的重要組成部分。美國各級政府根據公立醫院向弱勢群體提供醫療衛生服務的數量或免費醫療服務的質量對公立醫院進行補助和資金補償。公立醫院其主要籌資和補償大部分是政府投入、國家醫療救助項目的資金，還有一部分來源于自費患者的醫療收入和商業保險的補償。公立醫院主要采用預付制的DRGS。醫療服務價格根據DRGS模型計算而得［13］。這一模式下存在的主要問題是醫療機構和醫生對高新醫療技術的過分追求，醫療價格和費用很難控制，并且造成了資源浪費和衛生費用迅速上漲。同時政府還需承擔管理信息系統和計算費用的高成本。公立醫院主要采用增加費用意識、轉變診療技術的選擇，加強醫療保險公司對醫院和患者的牽制、改革醫務人員報酬支付方式等改革措施［6］。

2.4 醫療儲蓄賬戶模式 被稱為新加坡模式。新加坡醫療保障體制是由稅收融資、強制性儲蓄、保險和據個人經濟狀況而給予補助所組成。其中以強制性儲蓄，即醫療儲蓄賬戶為主，稅收融資由政府將資金劃撥給公立醫院，用以補助那些無力支付全部醫療費用的人。公立醫院低下的運行效率、快速增長的醫療保健支出以及政府財政支出的壓力迫使新加坡政府推動其公立醫院改革。產權改革是新加坡公立醫院改革的一條基本線索，貫穿于三個階段的改革之中。最終于2000年，新加坡根據公立醫院的地理位置和規模采取縱向一體化的模式把全國的公立醫院重組為兩個醫療服務集團，即位于東部的新加坡衛生保健服務集團和位于西部的國家衛生保健集團，從而形成了公平競爭的有序格局，旨在促進規模經濟，有效協調和規劃醫療衛生資源。國立保健集團和新加坡保健集團完全由MOH控股，MOH是一個政府所有的控股公司。政府下放醫院管理自主權給私人有限公司，由董事會制定醫院發展規劃、方針政策，管理基建項目經費的使用等，董事會委任醫院院長全面管理醫院［14］。

3 對我國公立醫院籌資機制的啟示

3.1 確保政府對公立醫院的財政支持，并加強財務監管 四種模式下公立醫院的收入來源主要依靠政府投入。政府應該對公立醫院承擔主要的籌資責任，以代表政府履行社會公益職能，充分發揮政府在醫療服務中的重要作用［15］。（1）對公立醫院進行準確定位。（2）在區域衛生規劃基礎上，通過科學調研，明確區域公立醫院的數量、規模、布局和功能定位，優化公立醫院布局配置，合理調整公立醫院數量和規模，政府集中財政資金確保公立醫院的發展［15］。積極引導醫療機構從規模效益型向質量內涵型轉變。其次，細化公立醫院分類標準，將公立醫院分為公益性公立醫院、政府資助公立醫院、股份制公立醫院，并建立適宜的投入補償機制等經濟政策、運行管理機制。以行政合同的方式來規范財政投入中政府與醫院雙方的權利、義務關系。建全財務運行管理機制，形成有力的激勵約束機制，改變政府對醫院監管乏力的現狀。提高政府投入經費使用效率。

3.2 完善醫療保障體系，建全醫療價格體系，應用多種支付方式，增加籌資來源 推進全民醫療保障制度改革，擴大覆蓋面，引入醫療保險基金，增加對公立醫院的收入支持。（1）進一步擴大基本醫療保險覆蓋面，提高基本醫療保險保障能力。逐步提高基本醫療保險籌資標準，提高保障水平。推進各類基本醫療保險的轉移接續和跨類別靈活參保政策創新。積極發展商業醫療保險，規范商業醫療保險運行，滿足多層次醫療保障需求。進一步加大醫療救助政府投入，切實保障困難群體的基本醫療服務需求。（2）適時動態調整醫療勞務價格。嘗試醫療服務項目分類定價：對掛號費、診查費、床位費、手術費、護理費等直接體現醫護人員勞務價值的項目價格，應大幅度提高甚至超過成本定價；對與醫療服務的提供者利益直接相關而造成過度服務的，如化驗費、檢查費等，應大幅度下降甚至低于成本定價。鼓勵醫院選擇效率較高而費用較低的診療技術，控制醫院成本，而不是應用高新技術和引進昂貴的高端醫療設備。（3）按照衛生部與國家發改委聯合頒發的《全國醫療服務價格項目規范（2010年版）》，在逐步規范項目收費和臨床路徑的基礎上，探索科學有效的新型醫療服務支付方式。如建立醫保基金總額預付制，門診按人頭付費，單病種限額付費等多種支付方式，強化公立醫院控制醫保基金風險、節約醫療服務支出的經濟責任，轉變醫療機構服務行為，控制過度醫療服務。

3.3 健全對公立醫院的管理制度和監督機制 健全對公立醫院的管理制度，平衡激勵機制和約束機制，增強費用意識，不僅要保證醫院的服務能力，還要加強成本控制、促進成本效益的增長，防止醫療服務的過度供給。同時，對公立醫院的管理中應該發揮強有力的社會監督作用，如醫學聯合會、醫院協會等的作用，加強對醫院服務質量和價格的監督。

3.4 拓寬社會籌資渠道，加強籌資風險控制 拓寬公立醫院社會籌資渠道是推進公立醫院籌資機制改革的一個重要突破口。在政府財政投入有限的情況下，支持激發公立醫院內部活力的社會融資方式［16］。這樣既彌補了政府投入的不足，又盤活了國有資產，拓寬了社會資本的投資渠道。建立健全對社會資本融資的管理制度，規范融資方式、利益分配方式、社會資本回報方式、融資風險控制等約束管理機制。鼓勵社會力量興辦慈善醫療機構，或向醫療救助、醫療機構等慈善捐贈。可通過改革稅收政策，如企業捐贈資金可以抵扣企業稅費等措施，調動企業支持公益事業發展的積極性。雖然，良好的籌資渠道使醫院更從容面對激烈的市場競爭，更好地為社會提供公益性醫療服務。但是，公立醫院在吸納社會資金時，必須加強籌資風險控制，一是選擇最優籌資組合，使籌資成本最低，籌資風險最小；二是科學控制醫院資產負債率，強化籌資風險意識，避開可能產生的債務風險，保障國有資產安全。

3.5 加強公立醫院籌資立法，增強籌資政策的剛性 從國家層面，應加快《衛生法》、《基本醫療衛生服務法》的立法進程，從國家層面進一步明確衛生投入政策，力爭將建立基本醫療衛生制度與普及九年制義務教育一樣，以法律的形式，明確政府、社會、個人的衛生籌資權利義務和分擔責任，從而提高公立醫院籌資的政策剛性和政策執行力。

公立醫院存在的意義在于其社會功能，即確保參保患者、貧困患者、無保險者能獲得基本醫療保障，提高醫療服務的公平性和可及性，糾正市場失靈。公立醫院籌資機制研究是一個集政府、醫院、患者、社會等多重因素相關的復雜問題，借鑒國外經驗，作者認為，在我國醫療衛生體制現有制度體系以及已經日漸明朗的改革思路框架下，公立醫院籌資的主渠道雖仍是有限的政府投入，以及全民醫保嚴格付費機制的醫療服務收入為主，但是社會捐贈、銀行貸款、項目融資、公私合營、民營資本改組重構等其他渠道也將發揮更大的活力。

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