掌側單點皮下阻滯術在187指手指外傷手術中的應用

陳孝均，陳睦虎，官 明，余平貴，陳紅生，王 亮，胡迎春

（瀘州醫學院附屬醫院急診科，四川 瀘州 646000）

手指外傷是急診外科的常見損傷，其中大部分僅在醫院急診室清創或處理［1］。手指神經豐富，傷后疼痛劇烈，因此選擇安全簡便而效果確切的麻醉方法以盡量減少患者在治療中的疼痛是急診外科醫生需要解決的迫切問題。2009年11月至2010年10月，本科應用Harbison［2］報道的在掌指橫紋中點進針的單點皮下阻滯技術，對165例187指手指外傷患者進行手術，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共165例187指，其中拇指45指，食指60指，中指38指，環指26指，小指18指。男124例，142指；女41例，45指。年齡10～63歲，平均34歲。187指中，單純軟組織裂傷89指行清創縫合術，指端缺損31指行殘端截骨清創縫合術或V－Y皮瓣修復術，軟組織裂傷合并指骨簡單骨折28指行清創縫合并克氏針內固定或小夾板外固定術，肌腱斷裂13指行肌腱吻合并小夾板外固定術，軟組織裂傷合并甲床裂傷11指行清創縫合并甲床修復術，異物存留8指行切開異物取出術，7指行拔甲術。對于爆炸傷、斷指再植等復雜手指外傷未在急診室處理，故未納入本組。

1.2 麻醉方法 清洗手部皮膚后，患手旋后位，常規消毒鋪巾。選用5mL注射器及5號針頭，小兒可用4號針頭，抽吸2%鹽酸利多卡因2～4mL，以手術指掌指橫紋中點為進針點，患指掌指關節屈曲約45°以放松手指掌側皮膚，經皮垂直進針達皮下組織，注入2%鹽酸利多卡因約1～3mL（平均2mL）。麻藥用量根據患者手指粗細決定，小兒1mL即可，成人手指粗大者需3mL。注藥后按揉注射點10s，并每隔10s用針刺法測定患指痛覺消失情況，當患指指尖無明顯痛覺時停止計時，開始手術。同時記錄麻醉阻滯范圍，麻醉起效時間及持續時間。注藥后5min，若患指需手術部位仍有較明顯痛覺，則立即補充麻藥或輔以指背神經阻滯，若疼痛仍無減輕則改用傳統的指根神經阻滯術。

2 結 果

麻醉起效時間最短30s，最長260s，平均140s。麻醉效果持續1～5h，平均2.5h。麻醉范圍:掌指橫紋平面以遠部分。麻醉效果以手指掌側及食、中、環指中末節背側最佳，小指背側及食、中、環指近指節背側較差，拇指背側幾乎無麻醉作用［3］。臨床運用中，對拇指掌側面的麻醉，麻藥用量約3～4 mL，高于對2～5指掌側面麻醉的麻藥用量（約2mL）。對損傷累及拇指背側、小指背側及食、中、環指近指節背側的患者，絕大多數須在術中補充指背神經阻滯或改用傳統的指根神經阻滯術。麻藥注射后24h未見患者注射部位脹痛不適。

3 討 論

手指由2根手指背側的指背神經和2根手指掌側的指掌側固有神經支配。指背神經由橈神經淺支及尺神經手背支的終末支形成，僅分布于手指近節指背，其分支極少達近指間關節以遠。邢丹謀等［4］和陸云濤等［5］發現，食、中、環指指掌側固有神經均在近節手指近中1／3（相當于指蹼遠側緣）平面恒定發出背側支，斜行至近指間關節背側緣后向中末節指背發出多個分支支配中遠節背側感覺。因此，只要在掌指橫紋處，即指掌側固有神經背側支發出之前使指掌側固有神經得到麻醉，即可阻斷手指掌側及食、中、環指中末節背側的感覺。小指的神經支配有其特殊性:其橈側的背側支缺如82.5%，尺側未見背側支，小指背尺側的感覺由來自尺神經手背支的指背神經支配［4－5］。因此掌側皮下單點進針阻滯麻醉在小指背側難以取得滿意的效果［6－7］。而拇指指掌側固有神經背側支僅支配拇指末節背側感覺。Kollersbeck等［8］的臨床試驗顯示，拇指掌側的麻醉效果確切，但背側效果不充分，術中需輔以指背神經阻滯。Low等［9］用尸體對手拇指及小指進行研究，發現單點皮下阻滯麻醉和指屈肌腱鞘內麻醉時，麻藥均不能充分擴散到拇指及小指的背側，與臨床中的麻醉范圍相同。

傳統的指根神經阻滯麻醉需在患指指根背側兩點進針，同時阻滯指掌側固有神經和指背神經，效果確切，但兩點進針多次穿刺，針頭經過的組織多，造成的副損傷大，特別是針頭到達指掌側時，易傷及指動脈及指神經［10］。因此，指根神經阻滯麻醉術的操作難度大，不僅增加患者痛苦，而且麻藥用量較大，注藥后指根部腫脹明顯。指掌側單點皮下阻滯術以手術指掌指橫紋中點為進針點單點一次進針，操作簡單易掌握，對組織損傷小，患者痛苦小，麻醉效果肯定且穿刺點無知名的血管神經，無血管神經并發癥［10］。殷中罡等［11］以臨床患者為研究對象進行了單點皮下阻滯術與傳統指根神經阻滯術的隨機對照試驗，其結果顯示，兩種麻醉方法在麻醉過程中引發的疼痛、麻醉起效時間及麻醉失敗率方面差異均無統計學意義，認為兩種方法效果相當［3］，但單點皮下阻滯術具有更明顯的優點。

指屈肌腱鞘內麻醉也只需在患指掌指橫紋中點處一次進針，具有操作簡單、起效快、用藥少、效果確切、無血管神經并發癥等優點［12］。但針頭需刺入屈肌腱鞘管內，有引起鞘內感染及損傷肌腱致肌腱粘連的風險［11］。若為開放性鞘管遠端損傷，鞘管內注射時有部分藥物會從鞘管中流出，影響麻醉效果，常需增加麻藥用量［2］。單點皮下阻滯術僅將局麻藥注射至皮下，因不損傷腱鞘而避免了鞘內感染的可能性［11］。Low等［13－14］分別以健康志愿者和臨床患者作為研究對象，進行了單點皮下阻滯術與指屈肌腱鞘內阻滯術的隨機對照試驗，兩個試驗均顯示兩種方法在麻醉成功率、起效時間及維持時間方面差異無統計學意義，但健康志愿者單點皮下阻滯術更易操作，采用屈肌腱鞘內麻醉的部分志愿者在注射后24h仍感覺注射部位疼痛不適［15］，多數志愿者更愿意接受單點皮下阻滯［16］。

結合臨床應用效果和以前的文獻報道，作者認為，單點皮下阻滯術具有一次進針、操作簡單易學、所需麻藥劑量少、患者痛苦輕、并發癥少及麻醉效果滿意等優點，適用于手指掌指橫紋以遠的掌側及食、中、環指中末節背側的麻醉。而對于損傷累及拇指背側、小指背側及食、中、環指近指節背側的患者，則需要輔以指背神經阻滯或采用傳統的指根神經阻滯麻醉療效更佳［3，16］。掌側單點皮下阻滯術對基層醫院和急診室有一定指導作用［17］。

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