閃光視覺誘發電位無創檢測顱內壓在顱內感染中的應用

狄美琪，孔 亮，邢福英

（江蘇省無錫市第三人民醫院神經內科 214041）

顱內感染是神經內科常見疾病，檢測其顱內壓對診治及預后評估非常重要。顱內壓檢測方法可分為創傷性和無創性兩種。目前，神經內科普遍采用腰椎穿刺法測定顱內壓，但可能發生出血、感染、神經損傷等并發癥，甚至有誘發腦疝的風險。視覺閃光誘發電位（flash visual evoked potentials，fVEP）可以反映整個視覺通路的完整性［1］，當顱內壓增高時，電信號在腦內傳導速度減慢，fVEP波峰潛伏期延長，延長時間與顱內壓值成正比。本文采用fVEP無創顱內壓法與腰椎穿刺法檢測顱內壓，比較兩者的相關性和一致性，探討fVEP無創顱內壓檢測技術在顱內感染中應用的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1～12月本院神經內科診斷為顱內感染的住院患者33例，其中病毒性腦炎26例，細菌性腦炎5例，真菌性腦炎2例；男18例，女15例；年齡15～67歲，平均47.2歲；首發癥狀為頭痛發熱者20例，伴有嘔吐者11例，精神癥狀者15例，癲癇發作者8例，意識障礙者3例；33例患者在檢測前6h均未使用過脫水劑；33例患者均排除嚴重影響雙側視覺通路的垂體病變、嚴重白內障、青光眼、視神經萎縮、嚴重肝功能損害、嚴重酸中毒及不合作者。

1.2 方法 采用NIP－310型無創顱內壓檢測儀（重慶海威康醫療儀器有限公司生產）進行fVEP檢測，按其使用說明書要求操作。患者取平臥位，雙眼閉合，放置電極部位去脂導電準備（先用乙醇去脂，再用飽和氯化鈉鹽水導電），8mm葵花電極分別置于枕骨粗隆上左右3cm處，參考電極置于中線前額發跡處，接地電極位于眉間。電極間阻抗低于50kΩ，將眼罩緊貼于眼眶并固定好，刺激條件為發光兩極管陣列分置于一對眼罩中，閃光刺激頻率1.0Hz，閃光脈沖寬度2ms，閃光次數30次，眼罩發光亮度20000cd／m2。從誘發電位的特征曲線上確定Ⅲ波峰潛伏期，由計算機自動測算顱內壓值。33例患者的腰椎穿刺顱內壓檢測均在fVEP完成后立即進行。fVEP波形的識別:正常人fVEP波形，基線上為負波（negtive，N）。fVEP的Ⅲ波以內為早期成分，Ⅳ波以后為晚期成分。早期成分代表光信號經視網膜轉換成電信號傳遞到枕葉皮質的電活動，波形相對穩定，晚期成分為枕葉皮質活動，變異較大。基線上為負波。Ⅲ波的特征是較早出現的大波峰，其波幅較大，該波左邊或右邊為明顯的波谷，若出現雙峰且兩個大波峰間距較大，則Ⅲ波為第2個大波峰，即N2波，其神經發生源為枕葉皮質，反映電活動經視網膜沿視覺通路傳遞到枕葉皮質所需的時間。因此，Ⅲ波潛伏期能代表顱內壓增高對視覺通路的影響，且波形較穩定，易于識別。

2 結 果

fVEP無創顱內壓檢測值為（220.85±38.14）mm H2O，腰椎穿刺檢測值為（213.36±36.63）mm H2O，經配對t檢驗，提示fVEP無創顱內壓測量值與腰椎穿刺測量值兩者之間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），即兩者可互相替代。fVEP無創顱內壓測量值與腰椎穿刺測量值結果存在顯著的相關性（r＝0.806，P＜0.05）。

3 討 論

顱內感染是指由細菌、病毒、寄生蟲、立克次體、螺旋體等引起的腦及腦膜的炎癥性疾病，多數呈急性或亞急性顱內壓增高。起病時常有感染癥狀，如發熱全身不適、血象增高等。部分病例有意識障礙、精神錯亂、肌陣攣及癲癇發作等，嚴重者數天內發展至深昏迷。臨床通常采用腰椎穿刺法作腦脊液檢查，并測量腦脊液壓力來獲取顱內壓數值。

1981年有學者發現嚴重顱腦外傷和腦積液患者fVEP的N2波潛伏期延長，并認為這種潛伏期延長與顱內壓增高有關，1984年其又進一步提出在腦積水和腦水腫患者中fVEP的N2波潛伏期與顱內壓存在線性關系。張丹等［2］對腦出血患者進行fVEP檢查，N2波與腦出血患者預后明顯相關。幺憲偉等［3］研究表明，fVEP各波潛伏期延長同顱內壓增高之間存在正相關，其中以N2波相關系數最大。王延民等［4］研究表明，患者顱內壓數值越高，N2波潛伏期越長。

1986年，有學者公開一種無創顱內壓的估測方法，認為腦視覺誘發電位的第二負向波（N2波）的延遲時間與顱內壓有直接關系，因此采用一種微電腦裝置進行視覺刺激并測量N2波的延遲時間，然后對照N2波延遲時間與顱內壓值的關系，求得顱內壓值。

周冀英等［5］使用fVEP無創顱內壓檢測與腰椎穿刺測壓或腦硬膜外測壓檢測技術對152例顱內高壓患者（腦出血，腦膜炎，腦外傷，腦梗死等多種疾病）進行了研究，不同檢測方法比較顱內壓，發現fVEP無創顱內壓檢測的顱內壓與有創顱內壓檢測顯著相關，一致性較好。葉珩等［6］研究表明，無創檢測顱內壓與有創檢測顱內壓之間具有直線關系，Desch［7］發現隨著顱內壓的不斷增高，N2潛伏期持續延長，N2潛伏期和顱內壓呈正相關，與腦灌注壓呈負相關。

由于迄今為止對N2波的識別以及N2潛伏期的判定還沒有一個統一的科學標準，fVEP波形、波幅變異較大，有時往往較難選中N2波的取值點，從而影響顱內壓檢測值的準確性。李春輝和陸兵勛［8］建議選用N2波的中點潛伏期作為顱內壓監測的指標。周青等［9］的一項研究認為，fVEP和腰椎穿刺測定顱內壓的結果基本接近，可以直接反映出顱內壓的改變趨勢，盡管N2波形變化較大，但還是有規律可循，N2波的中點潛伏期可以作為測量顱內壓的依據。

本組研究表明，fVEP無創顱內壓測量值與腰椎穿刺測量值比較兩者之間差異無統計學意義（P＞0.05），fVEP無創顱內壓測量值與腰椎穿刺測量值結果存在顯著的相關性，與文獻報道是一致的。作者認為，fVEP無創檢測顱內壓結果可靠，操作安全便捷，便于動態復查和隨訪，與顱內壓腰椎穿刺術檢測法相比，更易于被患者接受，具有較高的臨床應用價值。

盡管作者認為fVEP可準確無創地測定顱內壓值，但實際操作過程中還受到很多因素的影響，如操作者確定Ⅲ波峰潛伏期的準確程度直接影響測定后果，fVEP受年齡因素影響，年齡高于60歲的患者隨著年齡的增長，潛伏期會延長［10］，盡管N2波的取值點還是有規律可循的，但是個別不典型的波形，還需要積累更多經驗進行確定。相信隨著經驗的積累，其結果會越來越準確可靠。

［1］牛榮東.無創顱內壓監測在中樞神經系統疾病中的應用［J］.中國現代神經疾病雜志，2005，5（4），259.

［2］張丹，彭國光，董為偉.短潛伏期體感誘發電位和閃光視覺誘發電位對腦出血患者預后的判斷［J］.中國臨床康復，2002，6（9）:1278－1279.

［3］幺憲偉，陸兵勛，李艷麗，等.閃光視覺誘發電位無創監測顱內壓的可行性及臨床應用［J］.中華神經科雜志，2004，37（6）:558－560.

［4］王延民，劉智曉，張賽.顱腦創傷FVEP無創顱內壓監測的應用及其意義［J］.武警醫學，2009，20（4）:316－318.

［5］周冀英，彭國光，程遠，等.閃光視覺誘發電位無創監測顱內壓的可行性研究［J］.中華醫學雜志，2003，83（20）:1829－1830.

［6］葉珩，霍家聰，陳純波，等.閃光視覺誘發電位無創顱內壓監測可行性研究［J］.廣東醫學，2011，32（14）:1877－1879.

［7］Desch LW.Longitudinal stability of visual evoked potentials in children and adolescents with hydrocephalus［J］.Dev Med Child Neurol，2001，43（2）:113－117.

［8］李春輝，陸兵勛.顱內壓監測中閃光視覺誘發電位N2波特點分析及N2波潛伏期最佳測量方式的選擇［J］.中風與神經疾病雜志，2004，21（1）:54－56.

［9］周青，徐如祥，郭希高，等.無創顱內壓監測儀應用中的N2波的特點［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（40）:8095－8098.

［10］李春輝，陸兵勛，尹恝，等.閃光視覺誘發電位無創監測顱內壓的研究［J］.臨床神經病學雜雜，2003，16（5）:263－265.