碳酸鋰致急性腎衰竭2例報道

薄 虹，黃頌敏

（四川大學華西醫院腎臟內科，成都 610041）

碳酸鋰作為一種常用的抗精神病藥物，具有明顯抗躁狂作用，輕度抗抑郁作用，目前主要用于治療雙向情感障礙，躁狂癥等［1］。由于其安全范圍較窄，其中毒劑量和治療量非常接近，血鋰濃度一旦超過1.5mEq／L就會出現不良反應［2－3］，碳酸鋰所致不良反應與用藥劑量有一定的關系，藥物過量會導致嚴重的中毒反應，碳酸鋰所引起的不良反應在臨床是多種多樣的，典型的中毒癥狀是急性腦病綜合征［4］。臨床上需要對碳酸鋰進行藥物濃度監測，而臨床上對長期維持服用碳酸鋰的患者大多認為劑量較小，引起中毒的可能性不大，很少再進行監測，本院采用間斷性血液透析成功搶救2例急性碳酸鋰中毒，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例1，男，38歲。因意識模糊半月入院，患者于15d前出現意識模糊，四肢抖動，偶有沖動攻擊行為，患者自行加量碳酸鋰，最大量約2g／d，未規律服藥，其后患者病情逐漸加重，立即送本院急診科并收住院，既往4年前診斷為雙向情感障礙，一直服用碳酸鋰（1500mg／d）和富馬酸奎硫平（25mg，每天2次），病情控制尚可。入院后體格檢查，體溫37℃，脈搏108次／分，呼吸22次／分，血壓158／122mm Hg。睜眼狀，呼之不應，體格檢查不配合，眼眶無明顯躲避反應，雙側瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射存在，雙側鼻唇溝對稱。雙側呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心臟及腹部查體未見明顯異常，雙上肢肌張力降低，針刺無明顯活動，雙下肢肌張力尚可，可明顯自主活動，生理征存在，病理征未引出。血常規檢查:血紅蛋白151 g／L，血小板186×109／L，白細胞18.10×109／L。生化檢查:ALT 71IU／L，AST 76IU／L，Alb 30.8g／L，尿素 18.73 mmol／L，肌酐 450μmol／L，尿酸 589.6mmol／L，堿性磷酸酶241IU／L，谷氨酰轉肽酶195IU／L，淀粉酶149IU／L，脂肪酶149IU／L，鈉135mmol／L，氯 106mmol／L，鉀 3.7mmol／L。尿常規示尿蛋白＋＋＋，紅細胞190／HP，尿比重1.02。甲狀腺功能檢查:促甲狀腺激素（TSH）1.09Mu／L，T30.67nmol／L，FT31.94pmol／L，FT411.97pmol／L。泌尿系B超示雙腎體積稍增大，實質回聲增強，椎體腫大，最寬約1.3cm。血鋰濃度為4.5mmol／L，診斷為急性腎功能不全，碳酸鋰中毒，雙向情感障礙，入院后全天尿量約500mL，停用碳酸鋰及富馬酸奎硫平，積極補充生理鹽水、甘油果糖促進鋰鹽排除，抗感染治療，并行間斷血液透析治療，采用透析3次后復查血鋰濃度下降至1.91mmol／L，但患者仍意識不清，呼之尚能睜眼，四肢震顫明顯。復查腎功:尿素30.8mmol／L，肌酐482.0μmol／L，尿酸 732.3mmol／L，鈉155.6mmol／L，鉀3.7mmol／L，氯114.9mmol／L，采取床旁連續腎臟替代治療（CRRT）治療方式隔日治療共3次，血流速度200mL／h，抗凝方式為局部枸櫞酸抗凝，置換液為3L／h（前稀釋）。入院后10d患者尿量逐漸增多為每日2000mL左右，意識逐漸好轉，可以自行進食，能自主活動，四肢震顫不明顯，遂停止透析，腎功能恢復正常。出院時復查腎功能:尿素4.07mmol／L，肌酐74.4μmol／L，24h尿蛋白定量0.45g，好轉出院。

1.2 病例2，女，27歲，患者主因腹瀉、嘔吐伴意識不清2d入院，入院前3d因便秘服用瀉藥后出現腹瀉，一天數次，為黃色稀便，隨后出現進食減少，少語1d前出現惡心、嘔吐，四肢震顫，不時出現嘴角抽動，言語不清，大小便失禁，遂來院就診。既往有癲癇病史15年，雙向情感障礙2個月，平時服用碳酸鋰1500mg／d，氯氮平（最大量250mg／d），拉莫三嗪（最大量200 mg／d）。入院后體格檢查:體溫36.5℃，心率78次／分，呼吸20次／分，血壓100／60mm Hg，嗜睡狀，查體不合作，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙側呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟及腹部查體未見明顯異常，病理征未引出。血常規檢查:血紅蛋白134g／L，血小板239×109／L，白細胞18.98×109／L。生化檢查為 ALT 19IU／L，AST 14IU／L，Alb 44.2g／L，尿素12.07mmol／L，肌酐 179.4μmol／L，尿酸 622mmol／L，鈉131.5mmol／L，氯96.9mmol／L，鉀4.17mmol／L。甲狀腺功能檢查:TSH 1.62Mu／L，T31.26nmol／L，FT33.89pmol／L，FT414.45pmol／L。頭顱 MRI:雙側額葉腦白質點狀缺血灶。腦電圖:高波幅θ波或活動有成群長程出現并間有稍多低中波幅，波形欠整，調幅差，另間有較多中高波幅δ活動，左右基本對稱，調幅差，血鋰濃度7.7mmol／L。入院后24h內經過積極補液支持治療后，患者尿量仍較少，24h約500mL，多次出現癲癇大發作，經過利尿后復查血鋰濃度6.29mmol／L，遂安排血液透析2次治療，血鋰濃度下降至0.9mmol／L，患者意識漸清晰，可與人交流，尿量恢復正常，出院時腎功恢復正常。

2 討 論

目前鋰鹽主要作為雙向情感障礙的預防性用藥及躁狂癥的治療用藥。口服碳酸鋰主要在胃和近端小腸吸收，吸收快且完全，血藥濃度高峰出現于服藥后1～2h，4h幾乎完全吸收。碳酸鋰在體內以離子狀態存在，不與體內蛋白質結合，血漿半衰期為14～24h，5～10d才能在細胞內外達到平衡，這也許是患者服藥7d左右才見效的原因，鋰離子不需要肝臟代謝，主要自腎臟排除。過量服用、脫水、營養不良、聯合應用利尿藥及三環類抗抑郁藥均可影響鋰鹽的代謝。

碳酸鋰所致的不良反應常累積多個系統，臨床表現呈現多樣性，主要表現為神經系統的損害。碳酸鋰中毒的早期表現為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，隨后可以出現急性腦病綜合征，如意識模糊、構音障礙、反射亢進、共濟失調、四肢震顫、肌痙攣、癲癇樣大發作等，治療劑量的碳酸鋰就可以導致靜止性震顫等不良反應，嚴重者可導致小腦的不可逆損害甚至死亡［5］。本文所報道的2例病例，都不同程度表現出神經系統的不良反應。

碳酸鋰可阻礙碘化物進入甲狀腺，引起繼發性甲狀腺功能減退，長期服藥患者發生率可達5%～10%，本文報道的第1例患者甲狀腺功能存在游離T3、T4降低，考慮存在藥物性甲狀腺功能減退，但臨床癥狀不明顯。碳酸鋰還可導致皮膚的過敏反應，對心腦系統也有一定損害，治療量的碳酸鋰對心率有影響，可以致心電圖改變，常見T波低平、QRS延長、QT延長出現U波［6］。鋰鹽致腦電圖改變是指彌漫性慢波增多。有研究結果表明，心、腦電圖異常發生率與服藥劑量及血鋰濃度均呈高度正相關。所以臨床醫師應重視心、腦電圖檢查，一旦發現異常，應及時調整碳酸鋰的劑量，停藥、減藥后，多數患者可以恢復正常。

目前認為，血鋰濃度大于1.4mmol／L即可出現鋰中毒，但是鋰中毒和癥狀的嚴重性之間并沒有嚴格的界限。一般來講，血鋰濃度和癥狀之間呈正相關，血鋰濃度達到3.0mmol／L以上可以導致昏迷、腎衰竭等，甚至死亡。

因為鋰鹽相對分子質量很小（7×103），與人體的水分分布容積相近，幾乎不與蛋白質結合，較低的腎臟清除率（10～40 mL／min），因此血液凈化是最有效的治療鋰中毒的方式［7］，若患者血鋰濃度達到3.0mmol／L或伴有嚴重的臨床癥狀，如嚴重的神經系統癥狀、心臟及呼吸系統癥狀、腎衰竭等，均應考慮行血液凈化［8］。本文采用血液凈化方式成功的治療了2例重度碳酸鋰中毒患者，應注意急性碳酸鋰中毒在行血液凈化之后患者血鋰濃度下降，但仍需考慮細胞內、外鋰離子逐漸達到平衡的時間，在治療過程中不僅要考慮患者血鋰濃度的下降，更要觀察患者臨床癥狀的改善、服用藥物的劑量和時間以及患者的腎臟功能。第1例患者長期聯合應用多種抗精神病藥物，且未按標準劑量服用，神經系統癥狀較重伴少尿且持續時間較長，在行2次血液透析之后患者血鋰濃度下降明顯，但是中毒癥狀在入院10d后才逐漸消失，腎功能于入院后18d逐漸恢復，作者首先采用了間斷血液透析方式，隨后考慮患者長期處于昏迷狀態，存在嚴重的電解質紊亂，又采用了床旁的連續性血液濾過模式（CVVH），此種模式的優點是血流動力學穩定、容易控制液體入量，高性能的濾器對藥物還有不同程度的吸附能力［9］，但是它較間斷血液透析清除物質要緩慢些，有出血風險，且一般需要在ICU的環境操作，費用較昂貴。目前還未明確何種模式的血液凈化方式在治療鋰中毒方面療效更好，有待進一步探討。

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