支氣管鏡檢查中引起的嚴重并發癥及其防治對策分析

陳世雄，高寶安，阮玉姝，曾凡軍

（三峽大學第一臨床醫學院／宜昌市中心人民醫院呼吸科，湖北宜昌443003）

支氣管鏡檢查是呼吸內科常見而重要的檢查手段，目前在臨床診療過程中已被廣泛使用。但如果操作不規范或適應證把握不嚴，將引起不同程度并發癥，嚴重者可導致患者死亡。本院呼吸科1983年7月至2010年12月對5 986例患者進行了支氣管鏡檢查，現將因支氣管鏡檢查引起的嚴重并發癥及其防治對策總結、分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院1983年至2010年12月接受支氣管鏡檢查的門診及住院患者5 986例，其中，男3 548例，女2 438例；年齡12～81歲，平均54.6歲。檢查項目由最初的常規肉眼觀察、細胞刷檢、腔內腫物及支氣管內膜活檢，到近5年來開展的有盲目經纖維支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）、經支氣管鏡球囊擴張及經支氣管鏡針吸活檢術（transbronchial needle aspiration，TBNA）。檢查設備：奧林巴斯C3、奧林巴斯BF－P20纖維支氣管鏡、BF－240電子支氣管鏡及BF－260電子支氣管鏡。

1.2 檢查方法 檢查前評估擬檢查者心、肺功能，凝血功能及一般情況，由呼吸?？漆t生決定是否實施支氣管鏡檢查。通過評估，患者于檢查前4h禁飲、禁食。采用2%丁卡因咽喉部噴灑或帶氧霧化吸入麻醉，10min后患者出現輕度吞咽梗阻感，無心慌、呼吸困難即可進行支氣管鏡檢查。

1.3 嚴重并發癥的診斷標準［1］（1）死亡：支氣管鏡檢查和治療過程中出現呼吸、心搏驟停，經搶救無效死亡；（2）大咯血：檢查前無咯血、痰中帶血或少量咯血，檢查、治療操作過程中，或檢查后1h出現出血或咯血（＞200mL）；（3）喉、氣管或支氣管痙攣：支氣管鏡進入聲門前后，突然出現聲門緊閉，氣道狹窄等喉、聲門、氣管或支氣管痙攣癥狀，患者有瀕死感，不能繼續操作；（4）心律失常：操作過程中患者出現各種心律失常，主要為竇性心動過速，房性、結性及室性早搏，亦可有T波低平，ST段下移，Q－T間期延長，嚴重者可出現心搏驟停；（5）繼發肺部感染：術前肺內無感染征象或感染已基本控制，檢查后48h肺內病灶出現或增多、血白細胞計數升高、發熱、抗生素治療有效；（6）結核播散：肺內病灶經活檢、刷檢或痰檢確診為結核，檢查時氣管、支氣管黏膜正常，支氣管鏡檢查后發生支氣管播散；（7）腫瘤轉移：肺內活檢造成腫瘤的肺內種植轉移；（8）氣胸、縱隔氣腫：操作時，或操作后出現氣胸或縱隔氣腫；（9）食管－氣管瘺：操作后患者出現進食、飲水嗆咳癥狀，可見瘺口；（10）氣管穿孔：操作后出現氣管壁壞死、穿孔；（11）氣道梗阻：操作前氣道尚通暢并可通氣，操作后氣道較前明顯狹窄或完全梗阻，甚至窒息死亡。

2 結 果

本組5 986例行支氣管鏡檢查的患者中出現嚴重并發癥35例，占5.85‰，其中喉、氣管或支氣管痙攣16例，占2.67‰；大出血14例，占2.34‰；嚴重心率失常4例，占0.67‰；大咯血死亡1例占0.17‰。

3 討 論

支氣管鏡檢查是呼吸內科重要的常規檢查。近10年來，隨著支氣管鏡硬件設備的不斷更新及介入治療的迅速發展，支氣管鏡由單一的檢查手段已向部分腔內疾病的治療過渡。支氣管鏡臨床應用過程中導致的嚴重并發癥也日益引起人們的關注。金發光等［1］調查23 682例支氣管鏡檢查，指出其嚴重并發癥發生率為7.39‰，死亡率為0.13‰。中華醫學會上海分會1996年對支氣管鏡并發癥的調查結果顯示，其嚴重并發癥發生率為2.7‰，死亡率為0.07‰［2］。韓仰光［3］分析5 387例接受支氣鏡檢查的患者，其嚴重并發癥發生率為3.35‰。曾軍等［4］回顧性分析了4 126例支氣管鏡檢查的嚴重并發癥，調查結果顯示其嚴重并發癥發生率為5.3‰，死亡率為0.24‰。秦軍與高媛［5］報道1 658例支氣管鏡檢查后出現心肌梗死并導致患者死亡1例，死亡率為0.6‰。王偉等［6］報道了2例因支氣管鏡檢查而死亡的病例（死于大咯血、丁卡因過敏各1例）。本組5 986例接受支氣管鏡檢查的患者出現嚴重并發癥35例（5.85‰），死亡1例（0.17‰）。

本組出現喉、氣管或支氣管痙攣16例，其中5例僅在麻醉數分鐘后、支氣管鏡檢查前出現呼吸困難，呼吸頻率超過35次／min，口唇發紺，雙肺滿布哮鳴音，立即終止檢查，經吸氧，霧化吸入硫酸沙丁胺醇溶液及靜脈滴注糖皮質激素等綜合處理后，病情好轉；另11例為支氣管鏡檢查中出現明顯呼吸困難，氧飽和度下降至80%，雙肺滿布哮鳴音，立即終止檢查，給予面罩吸氧，帶氧霧化吸入硫酸沙丁胺醇溶液，積極對癥、支持治療后，病情逐漸好轉。喉、氣管或支氣管痙攣的發生可能與個體高敏體質有關，在麻醉藥及支氣管鏡的刺激下出現痙攣，在預約支氣管鏡檢查時應詳細詢問患者病史，檢查室內應備齊搶救設備及藥物，檢查過程中嚴密觀察患者的生命體征，必要時進行心電及氧飽和度監測，一旦確認喉、氣管或支氣管痙攣，應立即終止檢查并進入搶救程序。

咯血并非支氣管鏡檢查的絕對禁忌證，但支氣管鏡檢查引起大咯血應引起高度重視。本組5 986例患者中14例咯血，發生率為2.34‰，其發生原因為腔內腫塊活檢（9例）、盲目TBLB（4例）及支氣管內膜活檢（1例）。其中1例接受盲目TBLB的患者出血量約400～500mL，所取組織病理檢查證實為動脈血管。當支氣管鏡檢查過程中患者發生持續出血時，操作者應鎮靜，在出血部位遠端迅速吸引，同時在出血部位推注1∶5 000腎上腺素或白眉蛇毒血凝酶，清理對側管腔內積血，患者行鼻導管吸氧，建立靜脈通道，加用垂體后葉素，緊急備血，必要時氣管插管，待出血停止后再拔出支氣管鏡，切忌出血后立即拔鏡。本組的1例死亡患者于檢查前2周咯血1次，量約200mL，CT提示右肺新生物，支氣管鏡下見右中間支氣管管腔菜花狀新生物，不全阻塞管腔，檢查后取活檢過程引發大出血，搶救無效死亡。

支氣管鏡檢查引起嚴重心律失常發生率較低，可能與患者在檢查中并沒有常規進行心電監測有關。本組有4例患者發生心律失常，發生率為0.67‰，主要表現竇性心動過速、室上性心動過速、S－T段改變，患者主要表現為心慌，停止操作，給予吸氧、對癥處理后，患者癥狀逐漸好轉。

分析支氣管鏡檢查的并發癥，主要有以下原因：（1）對患者病情評估不充分，適應證、禁忌證把握不嚴，對曾有大咯血或支氣管哮喘的患者不夠重視。（2）操作不規范，操作者活檢前應常規用1∶5 000腎上腺素預防出血，氣管內腫瘤、腫瘤表面血管豐富或近期接受放、化療者均不易實施活檢。（3）搶救設備及藥品配備未到位。（4）由于支氣管鏡檢查并發癥發生率不高，操作人員思想麻痹。

總之，支氣管鏡檢查可引起嚴重并發癥，規范操作、嚴格掌握適應證、術前充分準備及思想上高度重視是預防嚴重并發癥的關鍵。

［1］ 金發光，錢桂生，傅恩清，等.支氣管鏡在診療過程中發生的嚴重并發癥及防治方法探討［J］.中國急救醫學，2005，25（5）：315－317.

［2］ 中華醫學會上海分會肺科學會纖支鏡支氣管鏡學組.纖維支氣管鏡檢查的嚴重并發癥調查［J］.中華結核和呼吸雜志，1996，19（4）：226－227.

［3］ 韓仰光.纖維支氣管鏡檢查發生嚴重并發癥探討［J］.江蘇大學學報：醫學版，2003，13（2）：140－143.

［4］ 曾軍，林材元，鐘維農，等.纖維支氣管鏡檢查的嚴重并發癥回顧及分析［J］.中國內鏡雜志，1998，4（6）：37－39.

［5］ 秦軍，高媛.纖支鏡檢查并發癥的回顧性分析及其處理［J］.臨床肺科雜志，2009，14（6）：764－765.

［6］ 王偉，王閣鳳，馬秀文，等.纖維支氣管鏡檢查嚴重并發癥的預防并結合文獻對2例死亡病例分析［J］.中國內鏡雜志，1998，4（5）：58－60.