纖維支氣管鏡引導下雙腔支氣管導管插管在胸外科手術麻醉中的應用

黃 萍，魏 闖

（重慶市腫瘤研究所麻醉科 400030）

胸外科手術麻醉過程中通常會采用肺隔離技術，旨在分隔雙側肺以避免術中健側肺受到患側肺污染，提供良好的手術視野以及根據病情對兩側肺實施不同的通氣模式［1－4］。目前，肺隔離器械主要有單腔支氣管導管、支氣管阻塞導管及雙腔支氣管導管3種［5－7］，采用雙腔支氣管導管行肺隔離是目前最常用、最有效的方法，而雙腔支氣管導管的準確定位至關重要，因其位置不當可導致多種并發癥甚至危及患者生命。纖維支氣管鏡引導有助于雙腔支氣管導管的準確定位，是成功施行肺隔離的保證［2］。本研究擬探討在纖維支氣管鏡引導下雙腔支氣管導管定位的可行性，為纖維支氣管鏡引導下雙腔支氣管導管插管定位在胸外科手術麻醉中的應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本所于2010年4～10月在全身麻醉下經左側支氣管插管行胸外科手術的患者60例，年齡28～65歲，體質量42～78kg，美國麻醉師協會（American society of anesthesiologists，ASA）病情分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除情況：（1）氣管及支氣管嚴重畸形、狹窄或扭曲；（2）經口明視提示插管困難。將60例患者隨機分為2組：傳統聽診組（n＝30）及纖維支氣管鏡組（n＝30）。根據患者性別、身高選擇F35、F37型號的雙腔支氣管導管。

1.2 麻醉方法 術前禁飲、禁食8h，入室后建立外周靜脈通路，靜脈滴注鹽酸戊乙奎醚1mg，并用Datex－Ohmeda S／5多功能監護儀（美國GE）連續監測患者心電圖、血壓、心率及脈搏血氧飽和度（saturation pulse oxygen，SpO2）。面罩吸氧、去氮。芬太尼4μg／kg、丙泊酚2mg／kg及羅庫溴銨0.6mg／kg靜脈注射行麻醉誘導。用Macintosh喉鏡實施氣管插管，插管前用石蠟油充分潤滑纖維支氣管鏡鏡體和雙腔支氣管導管。FI－9BS纖維支氣管鏡（日本PENTAX公司）插入部直徑為3.1mm。

1.3 操作方法 60例患者的雙腔支氣管導管插管操作由同一主治醫生實施，另一醫生記錄觀察數據。（1）傳統聽診組患者使用傳統聽診法插管，最后用纖維支氣管鏡精確定位。采用Macintosh喉鏡實施氣管插管，當雙腔支氣管導管套囊通過聲門后，助手拔出導芯，將導管向左側旋轉90°，向前送管直至遇到阻力。通過向氣管和支氣管套囊充氣，進行正壓通氣，聽診雙肺并觀察雙側胸廓的運動判斷導管的位置。在如下情況下認為插管完成：①在每一個呼吸周期都能觀察到規則的呼氣末CO2波形；②雙套囊充氣，雙肺通氣時，雙側呼吸音正常；③一側導管通氣時，呼吸音和胸廓運動一致，順應性正常，無漏氣，對側呼吸音消失。插管完成后用纖維支氣管鏡精確定位。否則，調整雙腔管的深淺后，再用纖維支氣管鏡檢查并定位。（2）纖維支氣管鏡組患者在纖維支氣管鏡引導下行雙腔支氣管導管插管。采用Macintosh喉鏡實施氣管插管，當雙腔支氣管導管通過聲門后，使導管處于正位，并調整其深度大約在距門齒21～23cm處，連接螺紋管，按壓呼吸皮囊，根據呼氣末CO2濃度確認雙腔支氣管導管是否已進入氣管，助手于患者門齒處協助固定導管，將纖維支氣管鏡從左支氣管導管插入，如能看見氣管隆突，則使纖維支氣管鏡進入左支氣管，順纖維支氣管鏡將雙腔支氣管導管滑入左支氣管直至遇到阻力，然后將纖維支氣管鏡退出，藍色套囊充氣。纖維支氣管鏡從雙腔支氣管導管進入，適當調整導管深度，如能同時看見氣管隆突和右支氣管開口，以及左支氣管內已充氣的藍色套囊在隆突下方，則表示定位成功。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者雙腔支氣管導管準確定位的病例數以及定位所需時間（從確認雙腔支氣管導管在氣管內到準確定位的時間）。觀察兩組患者在入室時、雙腔支氣管導管插管完成即刻、雙腔支氣管導管插管完成后3min的心率，平均動脈壓。

1.5 統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本均數的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者在性別構成比、年齡及體質量等一般情況方面的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。30例傳統聽診組患者經纖維支氣管鏡檢查，發現其準確定位17例，占56.7%，13例（43.3%）需在纖維支氣管鏡協助下進一步調整位置。纖維支氣管鏡組有1例患者在纖維支氣管鏡鏡端進入左主支氣管后，雙腔支氣管導管無法繼續進入，換用小1號雙腔支氣管導管后，定位成功，其定位所需時間按再次插入氣管的時間記錄，其余29例患者均一次性準確定位。傳統聽診組平均定位所需時間為（82.2±31.9）s，纖維支氣管鏡組平均定位所需時間為（63.5±19.4）s，二者比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者心率、平均動脈壓在各時點的差異無統計學意義。由于本研究患者在麻醉誘導過程中均持續或間斷吸入純氧，其SpO2均維持在98%以上，故未將其列入觀察指標。

3 討 論

胸外科手術實施肺隔離時采用用聽診法進行雙腔支氣管導管定位存在較大的主觀性，該法錯位率較高，其原因在于：（1）多數胸外科手術患者由于肺部病變，術前雙肺呼吸音已存在差異，影響判斷［8］；（2）氣道內分泌物阻塞氣道，從而影響聽診；（3）氣囊充氣不足，可能會造成雙肺隔離不良，使通過聽診對雙腔支氣管導管位置的判斷受到影響。1986年后，纖維支氣管鏡逐漸應用于雙腔支氣管導管的插管定位［9］。Smith等［10］認為，經過仔細聽診確認導管端已準確定位時用纖維支氣管鏡檢查，仍可發現有48%的支氣管導管端是錯位的。Alliaume等［11］經聽診認為導管端已在最佳位置后用纖維支氣管鏡檢查，發現78%的左側支氣管導管端和83%的右側支氣管導管端的位置需重新調整。Hurford和Alfille［12］發現，通過聽診確認導管端已準確定位，纖維支氣管鏡檢查支氣管導管端錯位者占44%。本研究中傳統聽診組患者的準確定位率為56.7%，與上述文獻報道基本一致。

傳統聽診法是目前大多數雙腔支氣管導管插管定位的方法［13－14］。傳統聽診組患者的平均定位所需時間長于纖維支氣管鏡組患者，分析其原因，主要在于采用纖維支氣管鏡引導定位，可在明視下直接看到氣管隆突和隆突以下的支氣管樹結構。而采用傳統聽診法定位失敗，再用纖維支氣管鏡檢查，不容易辨別氣管隆突和支氣管的開口位置，需將雙腔支氣管導管退到氣管內再次定位。另外，在特殊情況下，如雙腔支氣管導管前端進入右主支氣管，經調整無法進入左主支氣管，或導管需通過存在病變的氣道，如胸主動脈瘤壓迫造成左主支氣管狹窄或氣道內有新生物時，纖維支氣管鏡引導插管具有重要意義［15］。然而，纖維支氣管鏡引導定位過程中，可能因纖維支氣管鏡鏡體較細而在操作過程中發生折斷，這需要操作者在操作過程中小心謹慎。本研究選擇病例均為需行左側支氣管插管的患者，這是因為在臨床實踐和既往文獻報道中發現，即使使用纖維支氣管鏡定位，右側支氣管插管仍有15%不能達到滿意的肺隔離效果，原因可能是右上肺葉開口變異較大以及進口雙腔支氣管導管與國人肺部解剖特點不相匹配［16］。

總之，在纖維支氣管鏡引導下行雙腔支氣管導管插管定位可以提高雙腔支氣管導管準確定位的一次成功率，減少定位所需時間。

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