鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節全脫位及鎖骨遠端不穩定骨折治療的應用

張本田 劉瑞龍 李虎 劉文望 徐明 許振龍

肩鎖關節全脫位及鎖骨遠端不穩定骨折采用非手術治療，效果不理想，進行手術切開復位內固定，于2007年3月至2010年11月，我們采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節全脫位及鎖骨遠端不穩定骨折21例，取得了滿意的療效。現報告如下。

資料與方法

1.一般資料:本組21例，男17例，女4例，年齡18歲－56歲，平均年齡34.6歲，左側14例，右側7例，肩鎖關節全脫位18例，鎖骨遠端不穩定骨折3例，受傷時間1小時－7天，平均3天，均為閉合性損傷。受傷原因，交通事故13例，砸傷3例，高處墜落傷5例。手術前肩關節標準正位X線片，見鎖骨遠端下緣高出肩峰上緣，即為有手術指征。手術時間40分鐘－70分鐘，術中出血50ml－150ml。

2.手術方法:手術均采用頸淺叢+臂叢麻醉，患者仰臥位，患肩下墊一薄枕以抬高患肩。頭部轉向健側，作肩峰向鎖骨外三分之一處稍呈弧形入路，切口長約8－10cm，從肩鎖關節上面起，沿鎖骨上面向內側延長。切開皮膚，皮下組織，于闊筋膜表面將皮瓣向上翻起達鎖骨上緣切開深筋膜，顯露三角肌和胸大肌間隙，以及三角肌在鎖骨遠端的止點，檢查有無三角肌斷裂，或斷裂部位，確定脫位類型。將三角肌在鎖骨止點處剝開，并將鎖骨骨膜剝離至鎖骨后側，顯露肩鎖關節及喙突，檢查關節盤是否碎裂，切除碎裂的軟骨盤，保護肩鎖關節囊。復位肩鎖關節，觀察喙突韌帶的松弛度，選一合適的鎖骨鉤鋼板，鉤部插入肩峰下，鋼板部分下壓鎖骨，使肩鎖關節復位，通常以鎖骨遠端低于肩峰約1－2mm為宜。然后，用螺絲釘固定鋼板于鎖骨，注意近端不少于三根螺絲釘，鉆孔不宜太深，以免誤傷鎖骨下神經血管，修補關節囊后以3－0可吸收縫線"8"字修補縫合喙鎖韌帶即可關閉切口。術后三角巾懸吊保護，不用外固定，早期活動手及肘關節，2周拆線，3周后逐漸練習抬高患肢及肩關節運動，半年內避免重體力勞動。

結 果

本組21例，均獲隨訪，隨訪時間4－26月，治療效果按 karlsson療效標準，優19例，良2例，優良率100%。

討 論

1.肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折是一種常見的肩部損傷，對TossyⅠ、Ⅱ型肩鎖關節脫位及移位的鎖骨遠端骨折多采用非手術治療，TossyⅢ型肩鎖關節脫位及不穩定鎖骨遠端骨折以往采用克氏針張力帶鋼絲，重建鋼板，螺絲釘固定，人工韌帶等。這些方法雖然能達到固定及復位的效果，但妨礙了鎖骨于肩胛骨的相對活動，這種靜力重建方法有一定不足，克氏針經肩鎖關節固定，限制了肩鎖關節微動，術后病人早期活動，克氏針鋼絲易斷裂松動導致關節再脫位或者骨折再移位或需長時間外固定發生關節僵硬，鎖骨鉤鋼板有良好的固定效果，術后不需制動及任何外固定，為肩關節的早期活動創造了良好的條件，有效防止了肩關節的粘連，肌肉萎縮和肩關節僵硬［1］。

2.鎖骨鉤鋼板是一種較新型的肩鎖關節脫位及鎖骨遠端不穩定骨折的內固定材料，分左右兩側鋼板，形態與鎖骨相匹配，在設計上符合肩鎖關節的解剖特點及生物力學固定原則，其固定后緊貼鎖骨和肩峰，固定后不直接通過肩鎖關節，允許肩關節外展、上舉時保持其生理微動，有利于恢復肩鎖關節的正常解剖關系，重建肩鎖關節穩定性，恢復了肩鎖關節活動功能和防止繼發性創傷性關節炎。

3.鎖骨鉤鋼板插入肩鎖關節后方的肩峰下關節囊外的鉤，形成杠桿樣的作用，在鎖骨遠端產生持續而穩定的固定作用，使肩鎖韌帶，喙鎖韌帶斷裂的重建及修復提供了穩定，無張力空間，提高了韌帶及軟組織的修復質量［2］。

4.鎖骨鉤鋼板內固定的主要并發癥是肩峰下撞擊征，為了減少其發生，手術者應注意以下幾點:

(1)將鎖骨鉤鋼板的尖端植入時，應避免反復插試，減少插入的過程中尖鉤對肩袖的損傷。

(2)鎖骨鉤鋼板的尖鉤端盡量植于肩峰的后下方，減少對肩袖的影響。

(3)盡量選用尖端偏鈍、小、薄且與肩峰相吻合的鎖骨鉤鋼板，必要時折彎。

(4)術中操作動作的輕柔，降低醫源性肩袖損傷的概率。

(5)術后指導患者進行功能鍛煉，囑患者避免行劇烈的外展，上舉運動。

1 Karlsson J，Amarson H，Sigurjosson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacronial ligament transfer［J］.Arch orthop Trauma Surg，1986，106(1):84.

2 劉小敏，肖偉平，湯敏予，等.插入式鎖骨鉤鋼板的臨床應用［J］.江西醫學院學報，2007，47(2):52 －53.