顯微鏡小骨窗手術治療高血壓腦出血的體會

張志剛 郭洪松

高血壓腦出血是神經外科的常見病多發病，其主要出血部位是基底節區，占腦出血的60%，臨床表現重，預后差，死亡率高。手術治療方法多，但效果均不太滿意。我科于2008年2月至2011年12月利用顯微鏡、小骨窗技術，行高血壓腦出血手術治療108例患者，取得較好的效果，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料:我科2008年2月至2011年12月應用小骨窗手術治療高血壓腦出血108例患者，其中男72例，女36例，年齡35～78歲，平均56.8歲。腦出血超早期手術者(不超過6h)98例，非超早期手術者(超過6h)10例。

2.臨床表現:有高血壓病史共90例，無高血壓病史18例。按高血壓腦出血患者意識狀況分級標準分級［1］，Ⅰ級12例，Ⅱ級34例，Ⅲ級48例，Ⅳ級14例。

3.影像學資料:全部病例行螺旋CT確診和定位。根據多田公式計算血腫量，分別為:＜30ml者22例，30～50ml者82例，＞50ml者4例。血腫發生部位:基底節區76例，皮質下血腫32例，伴破入腦室內34例。

4.治療

(1)手術指征:①幕上血腫＞30ml，神志分級Ⅱ級以上;②神志分級Ⅰ級，幕上血腫20～30ml，但局部腦受壓迫癥狀明顯，或癥狀進行性發展;③血腫破入腦室內并鑄形，腦室擴大或腦脊液通路梗阻。

(2)手術方法手術時選用氣管內麻醉，根據螺旋CT定位，小骨窗(骨窗直徑＜3cm)開顱，先穿刺減壓，沿穿刺道切開皮層(直徑＜1cm)，直視下進入血腫腔，在手術顯微鏡協助下清除血腫(全部或大部分)、止血，血痂粘連較緊者可以保留少許血塊，用明膠海綿及生物蛋白膠加固止血。對昏迷較深或出現腦疝者，血腫清除后如腦腫脹明顯，擴大骨窗行顳肌下減壓。

結 果

108例手術中，住院期間死亡6例(5.6%)。其中，超早期手術98例死亡2例(1.9%)，非超早期手術10例死亡4例(3.7%)。獲得隨訪94例，隨訪3～44個月，2例院外死亡(急性心肌梗死)，92例存活，失訪14例。92例存活者的ADL分別為:ADLⅠ級18例(19.6%)、Ⅱ級 68 例(73.9%)、Ⅲ級 2 例(2.2%)、Ⅳ級4 例(4.3%)。

討 論

1.高血壓腦出血的病因:長期高血壓對腦實質內直徑100～300μm的小動脈內膜有損害作用，導致管壁玻璃樣變或纖維素樣壞死，動脈分叉處小動脈彈力板斷裂，中層纖維化及內膜增厚，當血壓或血流變化時，此動脈容易破裂出血。高血壓病人小動脈張力增大和彈性降低，可使血管薄弱處向外隆起，形成微小動脈瘤或夾層動脈瘤，高血壓患者血壓進一步升高時，微小動脈瘤可破裂出血。動脈硬化、血管痙攣可使腦實質缺血軟化，缺血性軟化區的動脈失去周圍的支持可發生出血［1］。

2.嚴格把握高血壓腦出血病人的手術適應證:高血壓腦出血80%發生在幕上，20%發生在幕下，根據出血部位可分為殼核出血、丘腦出血、皮質下出血、小腦出血、橋腦出血、腦室內出血。高血壓腦出血手術治療指征的確定，需考慮出血部位、出血量、病情進展和病人情況等多個因素，殼核、大腦半球皮層下，腦葉淺部和小腦半球較淺部位的出血，需考慮手術治療。幕上血腫大于30ml，占位效應明顯，患側腦室明顯受壓，中線結構明顯向健側移位，需考慮手術治療。內科治療后病情仍未好轉或不穩定，出血部位表淺，應手術，尤其對病情好轉又發生惡化者或出現腦疝者，應盡快手術。至于發病后進展急驟，很快進入深昏迷，出現嚴重功能障礙，一側或雙側瞳孔散大，生命體征不穩定者，手術治療效果不佳，不宜行手術治療。病人有心、肝、腎臟器嚴重疾病或功能不全，血壓控制不好，持續超過180/100mmHg，眼底出血，糖尿病等情況也不宜手術［2］。

3.高血壓腦出血手術方法:

(1)快速鉆顱血腫碎吸術，存在著血腫清除不徹底，不能止血、徒手穿刺準確性差的缺點。

(2)腦室穿刺體外引流術，適應于原發性腦室出血或血腫破入腦室者及出現梗阻性腦積水病人。

(3)尿激酶溶解血腫吸除術，缺點是有引發新血腫的可能。

(4)開顱顱內血腫清除術，骨瓣大，創傷大。

(5)立體定向腦內血腫清除術，缺點是操作復雜，計算繁瑣，精確度要求高，難以完全清除血腫，止血困難。

(6)小骨窗開顱顱內血腫清除術，血腫清除徹底，留置引流管可防治二次出血，引流管直徑應適當粗，以利通暢引流［3］。

4.高血壓腦出血的防治和預后:要根本消除高血壓腦出血的危害，預防是關鍵。高血壓是腦出血的原因和主要因素。在持續高血壓的基礎上，過度用力、激動等誘因可使血壓驟升導致腦血管破裂。防治高血壓，藥物控制血壓于160/95mmHg以下，并防止血壓驟升因素，在35歲以上人群中和高血壓家族史人群中進行防治高血壓和腦卒中，強化教育，對高血壓病人實施定期隨訪和督導治療。還應生活規律，勞逸結合，心平氣和，戒煙戒酒。高血壓腦出血病人2日內死亡者多見，首次發病死亡率隨年齡增加而增高。起病5～7天后死亡者多系肺部感染等并發癥所致，多數生存病人常遺留一些永久性后遺癥［4］。

1 王忠誠.腦血管病及其外科治療［M］.北京:北京出版社，2004:62－68.

2 劉承基.腦血管病的外科治療［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2007:243－255.

3 楊李軒，黃權，胡裕全，等.高血壓腦出血顯微外科手術治療效果［J］.中華顯微外科雜志，2002，25(1):23 －24.

4 Xi G，Keep RF.Hoff JT.Erythrocytes and delayed brain edema formation following intracerebral hemorrhage in rats［J］.J Neuosurg，2008，89:991 －996.