長骨骨干骨折內(nèi)固定物取出術后原位再發(fā)骨折臨床探析

李雅輝

近年來，經(jīng)濟的迅猛發(fā)展帶動了社會活動的多元化，建筑業(yè)、交通運輸業(yè)不斷發(fā)展，高能量創(chuàng)傷的發(fā)生率呈逐年增多的趨勢，長骨骨干骨折占有一定的發(fā)生幾率，采取有效措施、及時治療是改善預后的關鍵［1］。取出內(nèi)固定后，再發(fā)骨折的發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生，在處理時存在明顯棘手性［2］。對相關原因進行分析，科學有效的及時處理是提高患者生活質(zhì)量的保障。本次研究選擇的患者20例，均為我院2006年2月至2012年5月收治的長骨骨干骨折行內(nèi)固定取出術后原位再發(fā)生骨折的患者，回顧相關資料，將其結果報告如下。

資料與方法

1.一般資料:本次研究選擇的對象共20例，男14例，女6例，年齡 20～53歲，平均(30.3±2.5)歲。符合長骨骨折在《坎貝爾手術學》中的OTA(長骨骨折分類)定義，均有高能量創(chuàng)傷病史。致傷因素:交通傷10例，擠壓傷4例，高處墜落傷2例，其它4例。骨折初次部位橈骨3例，股骨14例，尺骨2例，脛骨1例。均實施加壓鋼板內(nèi)固定治療，內(nèi)固定物在術后17～25個月取出，出院后患者因滑倒、下蹲等動作原位再發(fā)生骨折。

2.方法:本組患者中，尺橈骨骨折輕度移位者，應用閉合復位并配合前臂夾板外固定處理，加強前臂功能鍛煉，在治療后第3個月有骨痂生長表現(xiàn)，持續(xù)行固定操作，至骨折線在第5個月模糊，將夾板拆除，向患者強調(diào)半年內(nèi)避免過于劇烈的活動。其余患者行切開復位，給予自體髂骨植骨，并實施交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。術中斷端無滲血，呈灰白色纖維骨痂，在鋼板周圍呈輕度增生表現(xiàn)，比骨折端略厚，但在其2倍以內(nèi)。髓腔雖有變窄表現(xiàn)，但相對通暢。將斷端不良骨痂清除后，行擴髓操作，給予髓內(nèi)釘插入，將遠端鎖定，即微創(chuàng)鎖定系統(tǒng)。對斷端周圍，同時也包括髓腔行內(nèi)植骨處理，并確保斷端接觸緊密，再將近端鎖定。術后1周行床上不負重功能鍛煉，對斷端骨痂形成情況每月拍片進行復查，至棄拐行走。

結 果

本組尺橈骨骨折輕度移位者4例，行外固定治療，平均1～2個月進行復查，骨折線均消失，且骨痂呈連續(xù)包繞表現(xiàn)。行切開復位者16例，術后平均2～3個月，均可在骨折處看到大量骨痂形成，最終完成骨性愈合。

討 論

就本次研究顯示，采用堅強內(nèi)固定治療的骨折大部分為直接愈合，行X線檢查的特征為無特異骨痂在骨折區(qū)域形成。堅強內(nèi)固定產(chǎn)生的應力遮擋易明顯降低骨強度，一旦內(nèi)固定裝置撤除，若未采取保護措施，易有再骨折現(xiàn)象發(fā)生［3］。但在骨折愈合中，應力遮擋產(chǎn)生的作用并非全都是負面，在早期骨折固定中，因堅強內(nèi)固定材料相對高強度的特性，提高了局部抵抗外力的效果，避免了骨折損傷，提供了一個相對穩(wěn)定的局部環(huán)境，促進了骨組織愈合。但在骨折后期愈合中，骨的強度已與正常水平接近［4］，若固定物在此時仍存在，局部的應力多由鋼板負擔，鋼板下骨無足夠的應力刺激，導致骨代謝出現(xiàn)負平衡，進而加重骨強度下降或局部骨質(zhì)疏松。若在此時將內(nèi)固定物撤除，骨折未達到生理骨的強度，極易再發(fā)骨折［5］。

目前有報道認為，傳統(tǒng)的以骨折精確復位和堅強內(nèi)固定為骨折治療原則的方式已向最大限度的保護骨骼與相關軟組織的生物學特性轉(zhuǎn)變，包括彈性固定與精細操作，以對骨痂的形成起到促進作用。除關節(jié)內(nèi)骨折外，可不對精確的復位刻意追求。生物接板技術與交鎖髓內(nèi)釘技術即是此原則的外在體現(xiàn)，而有將兩者特點結合，即為微創(chuàng)鎖定系統(tǒng)理念。其特點為解剖型設計，釘板結合［6］。鎖定螺釘釘帽及釘體均有螺紋，接骨板中大部分不需預彎，已解剖塑形，螺釘可在接骨板內(nèi)鎖定，有機將骨－釘－鋼板結合，達到較佳的固定效果。使骨折端的應變有效消除，對骨折的早期愈合起到了促進作用，甚至可完成直接愈合。同時，釘為交叉擰入設計，患者伴有骨質(zhì)疏松癥狀時，使鋼板與骨的把持力增加，并增加了骨塊與鋼板、骨塊與骨塊在復位后的穩(wěn)定性。骨鋼板起到內(nèi)固定支架作用，使鋼板下方骨皮質(zhì)缺血性壞死減少，對骨折部位的血運做到了最大限度的保護，提供了骨折早期愈合所需的條件。

目前，隨著研究的進一步深入，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與生物力學原理符合有中心性固定的特點，有牢靠的固定效果，術后功能鍛煉可在48h后進行，不需石膏外固定，利于功能康復，特別是在嚴重粉碎性大段骨折中更為適用，因此型骨折若使用切開鋼板內(nèi)固定需將骨膜廣泛剝離，手術創(chuàng)傷大，對血運有嚴重影響，切口易發(fā)生壞死、感染、對骨折的愈合造成影響。而采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，利于骨折愈合，骨折端血運未受到破壞。交鎖髓內(nèi)釘為中心固定，抗壓縮、抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切作用均較好，患者術后可早期行CPM功能鍛煉，以對關節(jié)粘連僵硬進行有預防作用。另外此微創(chuàng)操作，對骨折周圍軟組織的損傷能降至最低，使周圍血供得以保留，加快了骨折恢復。

眾多觀點認為，術后股骨18～36個月、脛骨12～24個月、上肢12～18個月為內(nèi)固定物取出的最佳時機。一旦骨折完成充分愈合，即應將固定物盡快去除，以使日常活動產(chǎn)生的應力更好的對骨骼作用，對骨骼再塑形加以刺激。本次研究中，患者均采用加壓鋼板內(nèi)固定完成初次骨折內(nèi)固定，是造成實施內(nèi)固定物取出術后，原位再發(fā)生骨折的原因。采用微創(chuàng)鎖定系統(tǒng)處理，獲得了理想的臨床效果。

綜上，長骨骨干骨折實施內(nèi)固定物取出術后，采用微創(chuàng)鎖定系統(tǒng)處理原位再發(fā)骨折，可顯著提高骨折愈合效果，改善患者生存質(zhì)量。

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