78例胃十二指腸潰瘍穿孔的外科治療分析

李正賢 任偉耀 陳德明

胃十二指腸穿孔(acute Perforationof gastrc duodenal ulcer，PGDU)是消化性潰瘍常見并發癥，因其發病急且變化快，治療不及時或者處理不當易形成彌漫性腹膜炎，甚至發生中毒性休克、死亡的危險［1］，異因此必須及時處理，對于小穿孔可以采取保守治療，對于較大穿孔或者餐后穿孔多行手術治療，外科治療PGDU方法多樣，但是對術式的選擇、評價仍存在爭議，本文回顧性分析我院2010～2012年來收治的78例PGDU手術患者的資料，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料:收集我院2010年3月～2012年3月收治的78例胃十二指腸潰瘍穿孔患者的資料，所有患者術后病理均為良性潰瘍并穿孔，男性55例，女性 23例，年齡在 19～68歲之間，平均(43.2±3.7)歲，十二指腸壺腹部穿孔50例，胃竇部潰瘍穿孔28例，就診時間在30min～5h之間，平均(2.1 ±0.7)h，穿孔直徑在0.2 ～1cm。

2.方法

(1)手術方法:患者入院后禁食水、置胃管、常規液體支持，給予抗生素預防感染。完善術前準備，10例患者行單純縫合修補術，連續硬膜外麻醉，患者取平臥位，上腹正中或右上腹經腹直肌切口進入腹腔，切開腹膜，吸盡腹腔內液體，探查腹腔，找到穿孔位置，距離穿孔邊緣用1號線全層間斷縫合，穿孔處縫合3針，爭取在正常組織內進出針［2］，在打結時不切割組織，將大網膜置于2線之間，網膜固定于穿孔處，固定后在網膜四周涂以封閉膠，手術結束前對腹腔進行沖洗。54例患者行BillrothⅡ式胃－空腸全口徑吻合術，切除遠端胃組織70% ～75%，十二指腸殘端采用潰瘍穿孔修補曠置法。14例患者行BillrothⅠ式吻合。

(2)腹腔處理原則:對餐前穿孔或穿孔小、腹腔充血、水腫輕、無纖維樣物附著不予沖洗，以紗布拭凈，用2%利多卡因+慶大霉素液封閉胃腸系膜根部，不放置引流管，穿孔較大或餐后穿孔者，存在腹腔積液伴有食物殘渣，腹腔充血嚴重，有纖維樣物附著，要封閉漏孔，拭凈食物殘渣，適量鹽水沖洗腹腔，完成病灶在內的胃大部切除后用慶大霉素+甲硝唑+生理鹽水混合液沖洗腹腔，直至潔凈腹腔為止，放置1～2條血漿管置于腹腔行低位引流［3］，術后嚴密觀察、維持水電解質平衡，抗感染、有效胃腸減壓、保持引流管通暢等處理。單純修補者在恢復后按照消化道潰瘍給予抗幽門螺旋桿菌抗生素及質子泵抑制劑治療。

3.入選標準:患者入院時表現為上腹部持續性劇痛，疼痛感迅速蔓延全腹，有發熱、嘔吐現象，部分患者可由嘔血，典型的腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱，排除有上腹部手術史、胃幽門梗阻合并嚴重內科疾病無法耐受手術者［4］。

4.統計學分析:本組資料以率(%)表示，組間采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

在本組資料中，3例患者行單純修補術后復發穿孔，1例患者行BillrothⅠ式吻合術后發生胃癱，1例老年患者死于多器官功能衰竭，其余患者術后恢復順利，隨訪5個月，情況良好，無吻合口漏、出血、腹腔殘余感染等并發癥。

討 論

急性胃腸穿孔是常見的臨床急腹癥，發病率高，約占消化性潰瘍穿孔的10% ～20%，胃潰瘍好發于中年，十二指腸潰瘍好發于青壯年，誘因主要包括飲食過度、過度疲勞、吸煙飲酒、應用免疫抑制劑等。該病多需要外科急診手術治療，目前常用的手術方式包括單純穿孔修補術、單純修補加迷走神經切斷術、胃大部切除術，采用何種手術方式降低患者術后并發癥成為普外科研究的熱點。單純穿孔修補術在緊急情況下、處理穿孔及時、安全［5］，且創傷小、術后恢復快、因生理功能得到保持及正常解剖，可減少術后并發癥，但是部分學者擔心術后患者潰瘍復發、再穿孔復發，影響遠期效果，在本組資料中有3例患者術后復發均為單純修補術者。有學者認為只要技術條件允許，應行包括病灶在內的胃大部切除術，因潰瘍穿孔特別是較大穿孔的修補，不能完全消除潰瘍病灶，術后可能再次穿孔、出血甚至惡變［6］，特別是十二指腸潰瘍術后易并發幽門梗阻，因此多采取胃大部連同潰瘍一同切除的手術方式，解決了潰瘍穿孔病灶，并阻斷了潰瘍的發展機制，有學者認為，對于穿孔時間＞24h，污染較嚴重的，化學與細菌性炎癥已經形成，只要患者一般情況好，徹底沖洗腹腔均可行Ⅰ期切除手術。在本組資料中1例行BillrothⅠ式吻合患者發生胃癱，［7］可能是術中多途徑激活抑制性交感神經反射系統;手術破壞胃的完整性，胃排空失調;腹腔炎癥持續刺激作用［8］。另1老年患者因多器官功能衰竭死亡，因此對老年患者要做好術前評估。胃十二指腸潰瘍穿孔患者行Ⅰ期手術治療，可降低患者復發穿孔、出血、粘連、幽門梗阻、惡變等問題，提高患者生活質量，縮短治療周期。

1 耿協強，樊獻軍，張力峰，等.老年人胃十二指腸潰瘍穿孔的特征和治療［J］.中國普通外科雜志，2010，13(4):290 －291.

2 張延齡.胃十二指腸潰瘍手術治療手術治療的重新評估［J］.國外醫學(外科學分冊)，2009，28(2):86 －88.

3 孔海潛，劉建平，陶永勝.胃切除術后并發癥的臨床表現與胃鏡結果分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2010，9(7):533 －535.

4 Cozzaglio L，Coladonato M，Biffi R，et a1.Duodenal fistula after elective gastrectomy for malignant disease:an Italian retrosoective multicenterstudy［J］.J Gastrointest Surg，2010，14(5):805 － 811.

5 張培華.高度選擇性迷走神經切斷術的近況［J］.國外醫學(外科學分冊)，1990，17(5):257 －260.

6 Tsung － JungTsai.Gastric Ulcer Perforationwith Subsequent Gastric Wall Abscess Mimicking SubmucosalTumor Detectedby Endoscopic Ultrasound［J］.Joinnal of Medical Ultrasound，2008，1(3):125－126.

7 陳道達.消化性潰瘍大出血和穿孔的外科治療［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(6):481.

8 林志超，陳同，李漢權，等.兩種不同手術方式治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的療效觀察［J］.河北醫學，2010，16(11):1298－l301.