2012年醫保門診拒付感牾

陳紅

醫保拒付是當前一個敏感話題，我作為一名醫保辦公室的工作人員，對此深有感受。每次遇到醫生，他們常會小心翼翼地問:"有拒付?有我嗎?"。當得到的答復是否定時，我看到他們立即如釋重負。

北京市醫保中心將定點醫療機構拒付金額占申報總金額的比例、拒付人次占申報總人次的比例作為對醫院考核的重要指標之一。我院是一所二級綜合醫院，在2012年門診拒付情況如下:

拒付原因 拒付人次拒付人次/拒付總人次(%)拒付金額(元)拒付金額/拒付總金額(%)單次開藥超量90 47.62 5009.71 52.6累計開藥超量 45 23.81 586.4 6.16超醫保藥品目錄限制 40 21.16 2925.48 30.72收費有誤14 7.41 1002.15 10.52

據統計，2012年醫保中心拒付我院醫生共計189人次，總金額9523.74元。其中返聘人員11人次，外聘專家2人次，二者占總人次的6.88%;累計超量中含因醫院微機系統原因造成16人次(占累計拒付人次的35.56%)，拒付154.04元(占累計拒付金額的26.27%)。

縱覽上述數據，我覺得在日常工作中要注意做到:①做好醫保政策的宣傳工作:醫保辦公室應定期組織針對醫生的培訓。培訓內容不僅局限于醫療保險政策，還要將最新的醫保動態信息進行通報。培訓要做到全員參加，對于返聘、外聘人員可以采取靈活的形式進行。通過培訓，使醫生從思想上高度重視，深刻認識到做好醫保工作直接關系到醫院的生死存亡。②病歷書寫規范:病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。醫生應嚴格按照衛生部下發的《病歷書寫基本規范》書寫病歷。醫生接診病人，要查看病歷原有記錄，并做好本次病歷手冊的書寫;開出的處方要進行核對，對于常用藥物劑量做出調整時，應對患者做出特別提示，并再次核對。通過病歷的書寫，使合理檢查、合理治療，因病施治的原則得到充分體現。③完善醫院微機系統的功能:醫院要日益完善醫生工作站的功能，杜絕系統漏洞的發生。醫生工作站目前已實現對累計開藥超量的提示，工作站還可以為醫生做出其他提示，如增加醫保藥品目錄中限制報銷的內容，從而減少"超醫保藥品目錄限制"現象的發生。④加強溝通:首先醫生遇到問題，可以及時與醫療保險辦公室聯系，及時澄清模糊認識。其次，加強與患者的溝通。隨著我國全民醫保的實施，參保人員的自我保護意識明顯增強。做好與患者的有效溝通，爭取患者對我們工作的支持與理解。⑤制定科學合理的獎懲制度:目前醫院單一根據拒付費用予以懲罰開方醫生。如果能結合拒付原因、拒付頻次綜合計算的結果處罰醫生，將是對醫生更大的鞭策。