血液透析患者頸內(nèi)靜脈置管感染的預(yù)防及護理

李金瑋季姍姍

(江蘇省南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 226001)

頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管置管已成為臨床血液透析病人建立血管通路的主要方式，解決了病人穿刺困難，內(nèi)瘺未成熟，內(nèi)瘺手術(shù)不易成功，血流量小，病情危重在救治中建立血管通路難等問題。它具有安全，血流量充足，操作簡便，痛苦小，減少血管損傷提高內(nèi)瘺手術(shù)成功率等優(yōu)點。但隨著留置時間的延長，導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥成為影響其使用的主要因素，導(dǎo)管感染是頸內(nèi)靜脈置管最常見的并發(fā)癥。我科自2008年8月至2011年5月的71例血液透析患者行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，通過積極的臨床預(yù)防和護理實踐，取得了較滿意的效果。

1 臨床資料

71例患者男33例，女38例。年齡19－86歲，平均62歲。其中急性腎功能衰竭11例，紫癜性腎炎1例，多囊腎18例，慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病9例。導(dǎo)管保留時間最長為2年零3個月。均采用美國產(chǎn)泰科牌血液透析用雙腔靜脈導(dǎo)管在B超引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，除2例右側(cè)頸內(nèi)靜脈畸形采用左側(cè)外，均選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

2 護理

2.1 心理護理置管前做好細致的宣教工作，說明頸內(nèi)靜脈置管的重要性，介紹頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的目的注意事項，向病人及家屬介紹置管成功的病例，緩解其緊張情緒，取得病人及家屬的配合和支持。

2.2 置管后護理 教會病人保護頸內(nèi)靜脈置管，防止導(dǎo)管脫落污染，必要時可用繃帶或絲巾外扎。囑病人睡眠時取平臥位或健側(cè)臥位，扭頭時動作要慢。盡量避免去公共場合，不做劇烈運動，減少出汗。洗頭時可采用床上洗頭仰臥于床上，洗浴時勿淋浴可擦浴。避免弄濕置管處敷料。

2.3 敷料更換嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。采用一次性棉質(zhì)無菌醫(yī)用敷料貼敷;非住院病人與每次血液透析后更換敷料，住院病人則每日更換敷料。同時做好局部觀察，有無紅腫熱痛及膿性分泌物。用含有效碘4.5g/L－5.5g/L碘伏消毒置管口皮膚2次，消毒范圍半徑要大于敷料覆蓋面范圍，每次時間＞2min，并且徹底消毒導(dǎo)管外露皮膚處及外管道部分。待干后，在敷料下方敷一塊碘伏小紗塊，而碘伏能緩慢持久地釋放有效碘，達到持續(xù)長時間的殺菌作用，碘在創(chuàng)面表層形成一層保護膜，不易被細菌、塵埃侵入傷口，達到了減少細菌定植的目的。［1］使敷料與皮膚密封貼合。必要時外加膠布固定。外導(dǎo)管及肝素帽處以無菌紗布包裹，并以膠布固定于胸壁。

2.4 感染后處理局部感染表現(xiàn)為紅腫熱痛及膿性分泌物，徹底消毒血痂或膿性分泌物，血痂不可強行拭去，用生理鹽水浸濕軟化后拭去，再經(jīng)碘伏消毒，外涂百多邦，棉質(zhì)無菌傷口敷料覆蓋，可加用抗生素。疑似導(dǎo)管內(nèi)感染，病人出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，T＞38℃，遵醫(yī)囑予血常規(guī)，血培養(yǎng)檢查，加用敏感抗生素，由頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)管的動脈靜脈端分別滴入。待病人體溫正常三天，再由普通靜脈滴入以穩(wěn)固療效。如果抗生素治療2周后仍存在感染，立即拔管［2］，更換部位重新插管。

3 結(jié)果

5例發(fā)生感染，其中局部感染2例，發(fā)生在置管后1個月。1例為糖尿病腎衰竭病人，1例病人在置管后并發(fā)帶狀皰疹，機體抵抗力下降引起。疑似導(dǎo)管內(nèi)感染3例，發(fā)生在置管后2－3周，其中2例經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)滴入抗生素后感染得到控制;1例為89歲女性病人，因其全身情況差，感染和出血得不到有效控制而拔管。

4 討論

護士在置管后的護理和患者的教育中起重要作用［3］。病人及家屬的配合和支持是積極的臨床預(yù)防靜脈置管感染重要保障。做好健康宣教，引導(dǎo)其加強局部觀察，監(jiān)測體溫，保持導(dǎo)管處清潔干糙，如有污染及時更換。血液透析病人本身抵抗力低下，注意避免受涼，防止上呼吸道感染。增強機體抵抗力，糾正貧血，加強營養(yǎng)，采取支持治療，如有不適及時告知。同時我們在臨床護理中應(yīng)注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，專管專用，加強置管技術(shù)，提高穿刺成功率，縮短穿刺過程中無菌物品在空氣中暴露的時間，采用棉質(zhì)敷料，換藥時認真細心，操作輕巧，防止縫線斷裂引起導(dǎo)管滑脫，并盡可能縮短置管時間。

［1］黎漸英，葉曉春，梁碧玲，等.深靜脈置管行血液凈化治療相關(guān)感染的預(yù)防與護理對策［J］.中國實用護理雜志，2007，23(2):17—18.

［2］齊宏欣，尤桂芳，黃燕.頸內(nèi)靜脈置管的護理體會［J］.吉林醫(yī)學(xué) 2008，10，29(20):1790.

［3］馬春苓.血液透析頸內(nèi)靜脈置管并發(fā)感染的預(yù)防［J］.