關節鏡下微骨折技術聯合關節內注射玻璃酸鈉修復膝關節軟骨缺損

伏治國，瞿玉興

(南京中醫藥大學附屬常州市中醫醫院骨科，江蘇常州 213003)

關節軟骨的損傷或退變比較常見，由于軟骨細胞是一種終末分化細胞，增殖能力有限，因此軟骨損傷后的自身修復能力很弱。對于小面積軟骨缺損，微骨折技術(microfracture，MF)是一種實用、操作簡便的修復技術。我院骨科自2008年6月至2011年6月采用MF修復膝關節股骨髁軟骨缺損12例，術后關節腔注射玻璃酸鈉3周，隨訪效果較滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男11例，女1例，年齡22～48歲，平均31.6歲。術前MRI檢查均為膝關節股骨髁負重區軟骨缺損，左膝9例，右膝3例，其中內髁11例，外髁1例;缺損面積2.0～6.0 cm2，平均3.2 cm2。有外傷史10例，無明確外傷史2例。合并半月板損傷7例，合并前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷1例，合并前后交叉韌帶損傷1例。所有病例均有關節疼痛，10例有關節腫脹，6例有關節交鎖，4例關節屈伸活動受限。

1.2 材料

膝關節鏡(Linvatec T4300R，Linvatec公司，美國)，MF尖錐(Smith＆Nephew公司，美國)，玻璃酸鈉注射液(20 mg·支-1，商品名施沛特，山東博士倫福瑞達制藥有限公司)。

1.3 手術方法

仰臥位，不使用止血帶。常規關節鏡入路。2例合并ACL損傷病例均取髕腱重建，其中1例合并后交叉韌帶部分損傷者未行手術干預。4例有關節交鎖癥狀的半月板損傷病例行半月板部分切除成形，然后進行MF，用刮匙和刨削器清除與軟骨下骨分離的軟骨和鈣化層至周圍穩定的正常關節軟骨，暴露軟骨下骨，缺損區周圍健康軟骨的邊緣與軟骨下骨表面垂直。根據缺損部位選擇合適角度的尖錐垂直于關節表面鉆孔，深度2～4 mm，孔間距3～4 mm。按照先外周后中央的順序進行，周邊的骨折線波及周圍正常軟骨下，內部孔周的骨折線向缺損中心延伸。

1.4 術后處理

術后不放置引流，予鎮痛、預防感染，在持續被動活動機上進行膝關節活動范圍(range of motion，ROM)鍛煉，從30～60°開始，逐漸增加至最大。術后第6～8周部分負重，以后完全負重。

術后第1、2、3周患膝關節腔注射玻璃酸鈉20 mg，1次·周-1。術后6周、12周、6個月、12個月，以后每6個月1次，電話預約來院復診。對比術前與終末隨訪時的膝關節Lysholm評分、痛覺視覺模擬評分(visual analog scores，VAS)，0表示無痛，10表示最痛。記錄術后并發癥，對臨床療效進行評價。

1.5 統計學處理

數據采用SPSS 13.0軟件包處理，采用t檢驗，P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結 果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均17.5個月。最終隨訪Lysholm評分按優秀(＞94分)，良好(84～94分)，中等(60～83分)和差(＜60分)評價。本組患者優2例(16.7%)、良6例(50%)、中3例(25.0%)、差1例(0.8%)，優良率為66.7%。術前Lysholm評分(46.2±3.6)分，隨訪終末時為(78.4±4.9)分，差異具有統計學意義(P＜0.01)。術前VAS(4.26±0.56)分，終末隨訪時為(1.82±0.14)分，差異具有統計學意義(P＜0.05)。9例并發關節腔積血，4例交鎖癥狀消失，2例有關節輕度疼痛和偶有交鎖。除1例合并ACL損傷的患者膝關節屈曲活動范圍小于110°外，其余病例關節活動度恢復正常。

3 討 論

創傷或各種疾病引起的關節軟骨損傷是骨科領域的一大挑戰，其修復往往需要通過手術或組織工程學技術。對于小面積的軟骨缺損，MF是一種實用有效的軟骨修復技術。玻璃酸鈉具有促進關節軟骨修復與再生作用，在MF術后關節腔內注射玻璃酸鈉對軟骨的修復具有積極作用。

3.1 MF與修復效果

MF技術是在關節鏡下采用不同彎曲角度的MF尖錐在軟骨缺損區的軟骨下骨上手動鉆孔，造成每個孔周的多條微骨折線，使軟骨下骨中的骨髓成分，包括間充質干細胞和生長因子、其它蛋白成分，滲出形成血凝塊附著于周圍正常軟骨的邊緣，最終形成纖維軟骨和透明樣組織的混雜組織［1-2］。與以往的軟骨下骨刺激技術(如鉆孔術)相比，MF保持了軟骨下骨的完整，而造成的粗糙表面易于固定血凝塊;避免了電動鉆孔引起的骨熱壞死［1］;另外，各種不同彎曲角度(20°、40°)的尖錐使得在關節不同部位垂直鉆孔得以實現。動物實驗的組織學觀察表明，MF修復術后修復組織中既含有Ⅰ型膠原又含有Ⅱ型膠原，而且Ⅱ型膠原轉運核糖核酸的表達逐漸增強［3］。Steadman 等［3］長達17年的臨床隨訪結果表明，患者的癥狀和評分明顯改善。

3.2 MF的關鍵技術

通過應用MF，我們體會需要注意以下3個關鍵環節:(1)軟骨下骨的暴露。徹底清理松動的軟骨和軟骨鈣化層至周圍穩固的正常關節軟骨，軟骨下骨的表面被打磨粗糙，正常軟骨邊緣的壁與軟骨下骨垂直，形成水池樣以容納滲血。(2)鉆孔深度和孔距。深度以所有的孔都有脂肪滴溢出或滲血為度;孔距盡可能鄰近，但以不破壞軟骨下骨的完整性為度。(3)術后關節活動的康復。根據股骨髁軟骨缺損的部位，ROM從30～60°開始，逐漸增加至最大，不宜追求早期最大范圍活動，以免破壞“血池”的凝固。術后6～8周避免患肢負重，以免損傷“柔嫩”的修復組織。

3.3 玻璃酸鈉與軟骨修復

玻璃酸鈉為關節滑液的主要成分，是軟骨基質的成分之一，具有促進關節軟骨愈合與再生作用。另外，高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉在關節腔內起到潤滑作用，減少組織之間的摩擦，同時發揮彈性作用，緩沖應力對關節軟骨的作用，能明顯改善滑液組織的炎癥反應，保護關節軟骨，緩解疼痛，增加關節活動度。Kang等［4-5］在MF術后對觀察組關節內注射玻璃酸鈉，與未注射的對照組相比，觀察組的修復軟骨更厚，組織學結構更具有透明樣軟骨的特點。Strauss等［6］將采用MF修復膝關節軟骨缺損的新西蘭兔分為3周注射組、5周注射組和未注射組，注射組術后每周關節腔內注射玻璃酸鈉1次。術后3個月，注射組的軟骨缺損明顯得到了更好的填充，修復軟骨的大體觀更接近正常軟骨，改良國際軟骨修復協會評分(ICRS)和改良O'Driscoll組織學評分明顯優于未注射組(P＜0.05)，而兩注射組組間無明顯差異。術后6個月，注射組的關節滑膜炎癥和關節退變程度明顯好于未注射組。我們采用術后第1、2、3周患膝關節腔各注射玻璃酸鈉20 mg，對于有關節腔積血者穿刺抽出積血后再注射玻璃酸鈉。

3.4 MF聯合術后玻璃酸鈉關節內注射的修復效果

本組病例終末隨訪的膝關節Lysholm評分優良率66.7%，低于文獻［7］報道的優良率，考慮可能與采用了不同的評分標準和病例數量較少有關，另有2例合并交叉韌帶損傷，術后的功能康復需要顧及韌帶的愈合時間，復合傷對功能評分也有一定的影響。本組所有病例的疼痛均明顯緩解，術前與終末隨訪時的VAS差異具有統計學意義(P＜0.05)。術前有關節交鎖癥狀的6例患者中4例交鎖癥狀消失，關節活動度恢復正常。

關節鏡技術是一門微創內窺鏡操作，切口小，關節的直接暴露少，對關節功能的影響小。MF操作簡便、易于開展、手術時間短、創傷小，可與關節鏡下的其他組織修復手術同時進行，聯合術后關節腔注射玻璃酸鈉3周修復效果較為滿意，是一種實用的軟骨修復方法。

［1］STEADMAN J R，RODKEY W G，RODRIGO J J.Microfracture:surgical technique and rehabilitation to treat chondral defects［J］.J Clin Orthop and Relat Res，2001，391s:s362-s369.

［2］郭亭，趙建寧.關節軟骨損傷與修復機制［J］.臨床骨科雜志，2003，6(4):380-383.

［3］STEADMAN J R，RODKEY W G，BRIGGSK K.Microfracture chondroplasty:indications，techniques，and outcomes［J］.Sports Med Arthrosc Rev，2003，11(4):236-244.

［4］KANG SW，BADA L P，KANG C S，et al.Articular cartilage regeneration with microfracture and hyaluronic acid［J］.Biotechnol Lett，2008，30(3):435-439.

［5］LEGOVICD，ZORIHICS，GULAN G，et al.Microfracture technique in combination with intraarticular hyaluronic acid injection in articular cartilage defect regeneration in rabbit model［J］.Coll Antropol，2009，33(2):619-623.

［6］STRAUSSE，SCHACHTERA，FRENKEL S，et al.The efficacy of intra-articular hyaluronan injection after the microfracture technique for the treatment of articular cartilage lesions［J］.Am JSports Med，2009，37(4):720-726.

［7］ASIK M，CIFTCI F，SEN C，et al.The microfracture technique for the treatment of full-thickness articular cartilage lesions of the knee:midterm results［J］.Arthroscopy，2008，249(11):1214-1220.