無創通氣治療慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的護理體會

趙海梅(山東省莒南縣人民醫院 276600)

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺病(COPD)最常見的并發癥之一，其發病率和死亡率均較高，機械通氣是此類疾病最為有效的治療措施。雙水平氣道正壓(BiPAP)無創通氣因其無創、安全，越來越多應用于臨床，成為治療呼吸衰竭的重要方法。2011年10月－2012年5月我科對28例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者應用無創BiPAP通氣進行治療，取得滿意效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

選擇2011年10月－2012年5月我科收治的28例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者。其中男16例，女12例，年齡最大的82歲，最小的55歲，神志均清楚，有自主呼吸，入院時均有不同程度的呼吸衰竭，動脈血氣分析均示低氧血癥和高碳酸血癥。所有患者均予吸氧、抗感染、止咳、平喘等常規治療，應用偉康呼吸機(BiPAP Synchrony)經鼻面罩進行無創通氣治療，通氣模式為S/T AVAPS模式，潮氣量(Vt)6－8L/kg，吸氣壓力(IPAP)從4～8cmH2O開始，每3－5個呼吸周期提高2cmH2O，20分鐘內增加至12～25cmH2O合適水平，呼氣壓力(EPAP)2～6cmH2O，呼吸頻率12～20次/分，壓力上升時間為0.8－1.2秒，面罩旁孔給氧，氧流量1－3L/min，間斷機械通氣每次3－6小時，每日1－3次，累計時間＞8h/d。經治療后23例患者順利脫機好轉出院，3例由于效果不明顯而改為氣管插管機械通氣，2例因家屬放棄治療而死亡。

2 護理

2.1 對護理人員的要求要求參與護理人員熟練掌握無創呼吸機的操作技能，請專家為護理人員講課培訓，掌握BiPAP呼吸機的性能、使用方法及檢測標準，提高操作熟練程度，學習參數調節及故障排除技能，使每位護理人員能沉著冷靜應對出現的情況，消除患者疑惑心理，增強患者信心。

2.2 心理護理 COPD患者病史較長，反復發作，加上對BiPAP呼吸機缺乏認識，容易產生恐懼、煩躁、焦慮、拒絕等不良心理反應，因此，護士操作前應做好耐心解釋工作，讓患者認識到使用無創呼吸機的最佳時期以及使用的必要性，講述無創通氣的原理和作用，清除患者對無創呼吸機的陌生感和恐懼感。對固執.違拗.逆反心理的患者應多加強解釋說明，使其處于最佳的心理狀態，積極配合治療，或向患者講解成功病例，使其了解治療效果及預后，增強其信心。

2.3 舒適護理患者治療時可取半臥位、坐位，為避免胃內容物反流，盡量減少平臥位，但要使頭、頸、肩在同一水平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢，防止枕頭過高，影響氣流通過，降低療效。選擇合適的面罩，以達到密閉、舒適。盡量選擇組織相容性及密閉程度好的面罩，根據病人的顏面形態大小、胖瘦、有無牙齒及是否張口呼吸等情況而定。戴面罩時，要松緊適宜，以兩側吸帶各能放一小手指為宜，太松容易漏氣，太緊容易引起患者不適。教會患者連接和拆除鼻面罩的方法，這樣有利于在特殊情況下(如咳嗽、咳痰、嘔吐時)患者能迅速拆除連接，提高安全性和依從性。

2.4 氣道護理保持呼吸道通暢對于無創通氣至關重要。鼻面罩無創通氣病人的排痰極不方便，護士應隨時給予協助，鼓勵病人多飲水，并作有效的咳嗽、咳痰和深呼吸，協助翻身、拍背。每日給予特布他林、布地奈德、氨溴索等藥物霧化吸入2次～3次，以利于解痙祛痰。如發現病人無力咳痰或出現意識障礙不能自行排痰需及時吸痰并報告醫生，做好氣管插管的準備。

2.5 病情觀察 所有病例都采用多功能心電監護儀，持續監測心率、血壓、呼吸、及血氧飽和度，護士密切觀察并及時記錄病情變化，定時復查血氣分析，判斷治療效果，如有異常及時報告醫生。在使用呼吸機最初24h內，應注意病人與呼吸機配合是否協調，有無人機對抗。對首次使用者開始時可對病人喊:吸一呼一吸一呼的口令，指導病人行深而慢地有節律的呼吸，以觸發呼吸機送氣。當病人感覺使用不舒服或與呼吸機不協調時，要查找原因，隨時根據病情調整呼吸模式及參數。

2.6 營養支持 慢性阻塞性肺病患者是慢性病患者，反復發作，進食少，全身營養狀況較差，因此根據病情應給予高蛋白、高熱量、高維生素類食物，忌辛辣、油炸等刺激性食物，宜少食多餐，食用易消化的食物，但需避免糖分的過多攝入，因為過多攝入糖使二氧化碳產量增加而加重呼吸衰竭。對病情較重者應早期根據氮丟失量和血清白蛋白濃度適當地輸注白蛋白或新鮮血漿，靜脈補充能量維持足夠營養，減輕呼吸肌疲勞，改善患者全身情況。

2.7 并發癥護理

2.7.1 腹脹腹脹是使用無創呼吸機患者最常見的并發癥，發生率在21%—46%。指導患者閉緊嘴，用鼻呼吸，盡量少在面罩內說話，并減少吞咽動作，避免把氣吸到胃里，造成胃腸脹氣［1］。出現胃腸脹氣時可行胃腸減壓、肛管排氣、濕熱毛巾熱敷腹部及按摩腹部等，病情允許取半坐臥位，以減輕腹脹。

2.7.2 壓迫性損傷 也是常見的并發癥之一［2］，由于患者持續使用鼻面罩，鼻梁和鼻翼兩側血液循環長期受壓，出現循環障礙，造成皮膚紅腫，疼痛甚至破潰。所以，可以對連續使用無創呼吸機的患者每隔4小時放松一次，每次15—30分鐘，并對局部皮膚按摩，在鼻翼兩側涂凡士林，減少摩擦和損傷，也可以局部貼安普帖保護。

2.7.3 刺激性眼膜炎防止刺激性角膜炎的關鍵是無創通氣時嚴防鼻梁部漏氣。頭帶過松、鼻面罩不合適等都是引起漏氣的主要原因，因此一定要選擇適合患者臉型的鼻面罩，并且將罩正確置于患者面部，調整好罩的位置和固定帶的松緊度，使之佩戴舒適，漏氣量最小。如出現角膜炎，可滴用抗生素眼藥水。

總之，無創通氣在臨床廣泛用于治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者，對改善呼吸功能，糾正低氧血癥及二氧化碳潴留作用明顯。可使大部分患者免于氣管插管，減少了并發癥的發生，明顯降低了病死率，患者易于接受。通氣治療期間做好有效的氣道護理及舒適護理、營養支持、心理護理、并發癥護理等有利于提高療效，增進患者的早日康復。

［1］郭巧玲，陳楓.BiPAP呼吸機治療學［M］，北京:人民衛生出版社，1999:25.0.

［2］朱蕾，鈕善福.經面罩通氣對7例危重支氣管哮喘的治療價值［J］.中國實用內科雜志，1998，18(4):239.