旋后－外旋型踝關節骨折的手術治療體會

陸 輝 高松年

(江蘇省南通市第三人民醫院 226000)

旋后外旋型(Supination－external rotation type， S－E－R)踝關節骨折約占踝關節骨折的 40% ～70%，是足處于旋后位時距骨受到外旋的暴力，距骨在踝穴內以內側為軸向外后方旋轉，沖擊外踝使其向后移位所致。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度旋后－外旋型踝關節骨折常累及外踝、后踝和內踝，為關節內骨折，易發生創傷性關節炎、踝關節不穩等并發癥［1］。2007年1月至2011年12月，我科采用切開復位內固定方法治療旋后－外旋型踝關節骨折患者55例，效果滿意，現總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共55例，男32例，女23例;年齡27～69歲，平均27.15±5.29歲;依據Lauge－Hansen分型，均為旋后－外旋型踝關節骨折，其中I度3例，Ⅱ度11例，Ⅲ度22例，Ⅳ度19例。致傷原因:交通傷12例，運動傷14例，生活傷21例，高空墜落傷8例。左側24例，右側31例。合并其他部位骨折5例。開放性骨折5例。受傷至入院時間2h～36h不等，平均13.5±2.6h;受傷至手術時間4h～14d。

1.2 手術方法采用連續硬膜外麻醉，仰臥位，上氣囊止血帶，對于懷疑骨折并下脛腓關節分離者雙側下肢消毒鋪巾，C臂X光機對比雙側踝穴及下脛腓關節正位、應力位片，初步判斷下脛腓關節分離是否存在。術中骨折的整復順序為:外踝、內踝、后踝和下脛腓聯合。外踝采用外踝外側直切口。如后踝骨折需處理則采用改良的腓骨后外側弧形切口:由外踝尖上6～8cm處沿腓骨后外側作切口，在外踝骨性突起后外側略向后弧，再轉向外踝尖下方，于長屈肌與腓骨長短肌間隙顯露關節囊后緣及后踝骨折塊，外踝以1/3管型鋼板或腓骨遠端解剖鋼板固定。下脛腓聯合上方預留1～2個鋼板螺孔暫不固定。內踝采用標準內踝弧形切口顯露，內踝骨折復位應直視下觀察前內側關節面的復位情況，保持關節面光滑，并恢復脛骨角，必要時可切開部分前側關節囊。根據內踝骨折塊大小采用1～2枚松質骨螺絲釘或可吸收螺絲釘固定。復位固定后踝，直視下將后踝三角形骨塊頂端及兩側面準確復位，以復位鉗或細克氏針臨時固定，再行C臂X線透視確保脛骨遠端關節面平滑，確認復位后用1—2枚松質骨螺絲釘由后向前固定。術中探查見脛腓下前、后韌帶及骨間韌帶斷裂，則行韌帶修復;對于骨折內固定后在小腿內旋20°位C臂X光機透視，若下脛腓韌帶聯合寬度仍大于3mm時，在下脛腓聯合上方2cm處，用1～2枚皮質骨螺釘在水平面向前傾斜30°，貫穿4層骨皮質，在踝關節中立位固定，不做加壓。術后小腿石膏托固定踝關節功能位，4周后去石膏，不負重活動踝關節，8周后下去除固定下脛腓聯合之拉力螺釘逐漸負重鍛煉。

2 結果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10月。骨折愈合時間8～15周，平均12周。根據Baird－Jackson系統評分:優36例，良13例，可6例，差0例，優良率97.1%。本組1例踝關節活動輕度受限，長距離行走時出現疼痛。本組病例無術后感染、骨不連、畸形愈合等并發癥發生。

3 討論

Lauge－Hansen分型法［2］在尸體實驗、臨床觀察及X線征變化等方面進行分析，其闡明了損傷發生機制，并根據受傷時足部所處的位置、外力作用的方向及不同的創傷病理改變，分為旋后內收型、旋后外旋型、旋前外旋型、旋前外展型和垂直壓縮型，其中以旋后外旋型骨折最常見。通常情況下，與造成骨折的力學機制相反進行的過程就是閉合整復的過程［3］，根據骨折部位及分類，術中整復順序為:外－內－后踝，踝關節周圍沒有很多肌肉起止，手術復位并不困難。

外踝移位將造成腓骨短縮，踝穴增寬［4］，踝關節不穩，被認為是踝關節整復中最重要的一環。外踝鋼板可以放在外踝的外側，也可以放在外踝的后方。近來的研究發現放置在后方起防滑鋼板的作用，從生物力學的角度將較為牢靠，可以承受較大的應力;放置在外側起中和鋼板的作用，由于外踝內側關節面的原因，螺釘常常只能打穿1個皮質，因而承受的應力小［5］。此外，外側放置鋼板還有軟組織刺激的問題。因此，一般而言，外踝鋼板宜放置在后方。但近來有報道，不同鋼板放置位置的后期并發癥無統計學差別;而另一方面，后方鋼板有腓骨肌腱磨損的報道［6－7］。內踝必須牢固固定，可使三角韌帶恢復其功能。后踝骨折，若骨折累及關節面的25%，需進行解剖復位固定［8］。踝關節骨折合并下脛腓聯合分離約占全部踝部損傷的10%左右［9］。下脛腓聯合的固定方式存在著很多的爭議，包括固定的方法，固定時踝關節的位置，固定后的負重限制，何時取釘或是否需要取釘，螺釘的直徑(3.5mm、4.0mm以及4.5mm)，1根螺釘固定還是2根螺釘固定，螺釘穿過3個皮質還是4個皮質，螺釘是否經過鋼板等。Nousiainen等［10］，研究發現螺釘穿過的皮質數量對踝關節的活動幅度、下脛腓聯合的寬度、脛距關節的旋轉無影響。但是，螺釘打入時踝關節背伸位可以導致踝穴的增寬，引起脛距關節力學改變。而且，螺釘打入時踝關節的位置以及螺釘穿過皮質的數量對踝關節的活動幅度無影響。因此我們手術時將踝關節置于中立位，在踝關節平面上2cm進釘，向前30°角，穿過4個皮質。如腓骨骨折線位于腓骨近段，最好用2枚螺釘固定。

［1］Canale ST.坎貝爾骨科手術學［M］.盧世壁，譯.9版.濟南:山東科學技術出版社，2000:266.

［2］王亦璁.骨與關節損傷［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2001:1102.

［3］陸宸照.踝關節損傷的診斷和治療［M］.第2版.上海:上海科學文獻出版社，1998:67－81.

［4］陳子華，黨小伍.踝關節骨折治療失誤原因分析［J］.中國骨傷，2002，15(2):115.

［5］Minihane KP，Lee C，Ahn C，et al.Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone:a biomechanical study.J Orthop Trauma，2006，20(8):562566.

［6］Weber M，Krause F.Peroneal tendon lesions caused by antiglide plates used for fixation of lateral malleolar fractures:the effect of plate and screw position.Foot Ankle Int，2005，26(4):281285.

［7］Lamontagne J，Blachut PA，Broekhuyse HM，et al.Surgical treatment of a displaced lateral malleolus fracture:the antiglide technique versus lateral plate fixation.J Orthop Trauma，2002，16(7):498502.

［8］趙文，唐佩福，彭海州，等.后踝固定治療踝關節骨折的臨床療效［J］.中國修復重建外科雜志，2010，24(12):1132—1136.

［9］譚曉毅，杜遠立，王萬宏，等.手術治療腓骨上段骨折并下脛腓聯合分離的踝關節骨折［J］.中國骨傷，2005，7:426.

［10］Nousiainen MT，McConnell AJ，Zdero R，et al.The influence of the number of cortices of screw purchase and ankle position in Weber C ankle fracture fixation.J OrthopTrauma，2008，22(7):473－478.