外傷性脾破裂行脾保留術16例治療體會

王永喜

(江蘇省寶應縣涇河鎮(zhèn)衛(wèi)生院 225802)

1 資料與方法

1.1 一般資料病例均為我院2004年3月以來收治的16例外傷性脾破裂患者，男13例，女3例，年齡6－45歲，平均17歲，致傷原因為交通肇事8例，墜落傷5例，打架擊傷3例。伴休克者5例。超聲檢查14例，11例確診脾破裂，腹腔內出血。2例行腹腔穿刺，可抽出不凝血。腹內合并其它臟器傷:左肋骨骨折2例，頭外傷1例。

1.2 手術方法按我國脾破裂分級［1］，Ⅰ級脾破裂7例，Ⅱ級脾破裂5例，Ⅲ級脾破裂3例，Ⅳ級脾破裂1例。手術方式:8例行脾破裂修補術，3例行保留脾下級的脾大部切除術，1例行脾片大網膜囊內移植術。

2 結果

經手術后所有患者均未出現術后再出血，均未出現術后兇險性感染，脾大部切除術患者，未出現殘脾扭轉壞死。

3 討論

3.1 脾外傷的非手術治療 脾外傷是常見的急腹癥，占腹腔內實質性臟器傷的首位，若未得到及時和正確的處理，甚至可以導致患者的死亡。因此要嚴密觀察患者生命體征變化及臨床表現，根據超聲檢查了解脾破裂的部位、深度及估計腹腔積血量，決定是否保守治療，遇明顯變化應立即手術，盡可能采用不同的手術方式，全部或部分地保留脾臟。對青少年患者更應從嚴掌握手術指征，以防手術后出現兇險性感染。

3.2 脾修補術 主要適于Ⅰ級～Ⅱ級損傷，常見脾包膜裂傷或線形脾實質裂傷，充分暴露脾臟，用7號絲線行褥式或U型交鎖縫合，縫線一定要穿過裂口底部，不留死腔，創(chuàng)面可加用生物蛋白膠?？p合后再用大網膜填塞或覆蓋。出血多操作困難時可先控制脾蒂，將脾臟輕輕向右推移，以壓迫脾動脈控制出血，待吸盡手術野血液后，仔細觀察破裂情況，再決定手術方式。必要時，同時夾扎脾動脈，腹腔引流，嚴密觀察。

3.3 脾部分切除術 適于Ⅱ、Ⅲ級損傷、脾上、下極嚴重損傷，裂口大而深者，或受損的脾組織已失去活力，保留脾臟大于原來的1/3，創(chuàng)面U型縫合止血。手術應在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進行，切除所有失去活力的脾組織，分別結扎或縫扎各出血點，切面滲血用止血劑貼敷及熱鹽水紗布壓迫直至完全停止，最后用帶蒂大網膜覆蓋。脾外傷手術中，不必過早地切除胃動脈、胃網膜左動脈和脾結腸韌帶，可以利用這些脾周血供，保留部分脾臟。

3.4 脾種植術適用于脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分脾切除者而無法保脾的，我們作常規(guī)脾切除后，選擇了脾組織片種植于大網膜反折袋內，即取帶包膜的脾組織3－5片，約50g，種植于大網膜反折內固定。術后對這些病例用B超復查顯示有存活的脾組織。自體脾組織移植術可作為嚴重脾外傷全脾切除術后保留脾功能的一個重要手段。

脾臟是人體最大的外周淋巴器官，含有豐富的T淋巴細胞、B淋巴細胞、樹突狀細胞、巨噬細胞及一定量的NK細胞、LAK細胞等，可抗體、多種補體成分、P因子、內源性細胞毒因子，具有重要的免疫功能;具有儲血、造血、濾血、毀血等功能;且有一定的內分泌功能，故脾切除后機體可有明顯的免疫功能繼發(fā)性缺陷。臨床各種觀察資料表明，脾切除術后不僅增加對感染的易感性，死亡率亦增加［尤其兒童］。自King和Schumarkerl1952年提出脾切除術后患者易出現致命的兇險性感染OPSI。盡量保脾的處理原則(尤其是兒童)越來越受到外科醫(yī)師的重視。但保脾手術術后應使用抗生素、輸液、止血，胃腸減壓至腸道功能恢復;密切觀察生命體征變化，術后心電監(jiān)護，直至病情平穩(wěn);必要時復查外周血象，了解血紅蛋白及紅細胞壓積情況。注意腹腔引流管出血情況，引流管放置不少于72h，最好在進食后無血引出時再拔管;絕對臥床休息2周，以免活動后再出血，3月內避免劇烈活動;疑有腹腔出血，臨床判斷困難時，可行B超或CT檢查，應盡量避免搬動患者，有條件的醫(yī)院可行床邊B超檢查;一旦術后發(fā)現有腹腔再出血，經積極保守治療無效，應果斷再次剖腹探查，再次手術以脾臟切除術為宜;術后3個月～6個月定期隨訪脾功能。

［1］陳孝平.普通外科醫(yī)師進修必讀［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2000.276－281.