糖尿病急癥121例病例分析

龍秀蘭

(浙江省嵊泗縣人民醫院 202450)

糖尿病急癥最常見的有酮癥或酮癥酸中毒，低血糖反應或昏迷以及高血糖高滲狀態。均因為起病急，進展快，危害性大，臨床上一旦延誤極易造成死亡。所以強調早發現，早診斷，早治療，現就2008年1月—2011年3月我院內科住院的121例糖尿病急癥病例進行回顧性分析總結。

1 臨床資料

1.1 并發酮癥或酮癥酸中毒者89例，其中男性48例，女性41例;年齡23—75歲，平均年齡41.3歲;40歲以下32例，40歲以上57例;1型14例，2型73例，妊娠期糖尿病2例;誘因:各種感染52例，治療中斷6例，不恰當藥物減量24例，飲食不當3例，原因不明(亦為首發)4例;治療上均給予小劑量胰島素0.1U每小時每公斤體重，積極補液，維持酸堿平衡，補充電解質，檢測血糖血氣電解質以及對癥支持，積極處理合并癥，解除誘因等綜合治療，其中1例因合并大面積腦梗塞在血糖以及酸堿平衡糾正后仍處于昏迷狀態，最后救治無效死亡，另1例合并心衰最后死于多器官功能衰竭，妊娠期糖尿病1例胰島素不敏感，治療24小時后無效轉院，其余86例均控制良好出院。

1.2 并發低血糖反應或昏迷者29例，其中昏迷者7例，譫妄狀態者1例;男性16例，女性13例;年齡38－81歲，60歲以上者21例，藥物:格列齊特(國產)8例，達美康7例，格列吡嗪4例，胰島素7例，D860，3例;誘因:服藥過量者5例，食欲減退或服藥后未進食者16例，感染者5例，無明顯誘因者3例;血糖水平 0.5－2.8mmol/l。入院后均給予高滲葡萄糖靜脈推注加持續滴注，并檢測血糖，均控制良好出院，無死亡病例。

1.3 并發高血糖高滲狀態者3例，均為老年男性，其中表現為昏迷者2例，既往有糖尿病史，經積極補液維持酸堿平衡，補充電解質，小劑量胰島素控制血糖，好轉出院;另1例既往無糖尿病史，以上感就診門診常規抗感染治療無效收入院，查血糖66.7MMOL/L，最后因并發多器官功能障礙而死亡。

2 討論

2.1 以上資料表明酮癥或酮癥酸中毒者最常見。因為不管是Ⅰ型還是Ⅱ型糖尿病，在某種因素下，使患者的胰島素更加相對或絕對不足，同時還伴有胰升血糖素及其他升高血糖激素水平升高。在這種情況下使葡萄糖攝取下降，蛋白分解增加，脂肪分解增多，其結局是血糖升高，蛋白分解所導致的氨基酸及脂肪分解產物甘油都造成糖異生原料增多，更加重了高血糖，高血糖所引起的高滲性利尿使患者脫水，血容量喪失，電解質紊亂。脂肪分解的另一產物游離脂肪酸產生的酮體在胰島素相對或絕對不足的情況下不被肝臟利用，在血中大量堆積進而誘發酮癥酸中毒［1］。DKA最常見的誘因是感染［2］，本例89例中有52例均為感染誘發，占50%以上，糖尿病易感染最主要因為血糖升高使血白細胞吞噬能力下降，機體抵抗力差相關。因此，嚴格控制血糖可以減少感染，以及由感染誘發的糖尿病急性并發癥。

2.2 低血糖反應或昏迷 以老年人多見，本資料29例中有21例為老年患者，因為老年人的肝腎功能減退，藥物代謝受到影響，在體內易于蓄積;而誘因多以藥物和飲食不匹配常見，比如在食欲減退或未進食的情況下繼續服用原有藥物劑量;或者進食相對恒定，但不適當的藥物劑型改變或劑量加大，甚至重復用藥，是導致糖尿病并發低血糖反應或昏迷最主要的原因，可能與老年糖尿病患者易出現情感和認知障礙相關［3］，筆者認為可以通過加大血糖監測力度和隨訪來減少低血糖的發生，以及大力宣教發生低血糖后患者或家屬如何在第一時間識別和開展自救。

2.3 并發高血糖高滲狀態者相對少見，也以老年人常見，發病機制尚不十分明確，有觀點認為［4］HHS發病機制的核心是老年糖尿病患者胰島素敏感性和口渴中樞調節機能隨年齡的增長而衰退，患者在起病時存在不同程度的糖代謝紊亂，在某些誘因下可使血糖進一步升高，患者常因不能充分飲水，導致體內滲透壓明顯升高，進而出現高滲性利尿，而患者多有腎功能不良或潛在的腎功能不良，使葡萄糖經腎排泄受阻，造成急劇高血糖，引起組織細胞脫水尤其是腦細胞嚴重脫水，嚴重可導致昏迷，糖尿病患者一旦脫水，容易進一步加重高血糖狀態。本病起病多隱匿，相當部分以各種感染為首發來就診，也是HHS最常見的誘因，常常掩蓋了高滲狀態本身的癥狀，且有部分患者病前并無糖尿病史，所以給早期診斷帶來困難，臨床上極易造成誤診和漏診，這也是本病死亡率高的最根本的原因。有文獻報道其死亡率高達46%［5］。所以之前強調的早發現早診斷早治療在此顯的尤為重要。

2.4 以上資料表明糖尿病各種急癥的總死亡率并不高，大多可以通過早期積極的治療好轉出院。低血糖處理相對簡單，而酮癥或酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態強調早期補液，持續小劑量胰島素靜脈用藥，適時補鉀，維持酸堿平衡，嚴防腦水腫，以及心衰和腎功能衰竭等嚴重并發癥。對于合并心功能不全的患者，筆者認為可以根據患者實際情況，適當增加胃腸道補液，從而減少靜脈補液量，減少因補液而誘發或加重心衰的風險。

［1］李玲.糖尿病急性代謝紊亂并發癥的胰島素治療方案及措施［J］.遼寧實用糖尿病雜志，2003，11(1).

［2］蔣國彥.實用糖尿病［M］.第一版.人民衛生出版社，1997.191.

［3］董硯虎，錢榮立.糖尿病及并發癥當代治療［M］.濟南:山東科學技術出版社，1994:34.

［4］Murase Y，Imagawa A，Hanafusa T.Nippon Rinsho，2006，64:124－127.

［5］Ludwig DS，Ebbeling CB.JAMA，2001，286:1427－1430.