高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的早期血管內(nèi)治療

陳榮華 宣井崗 彭 亞 王穗暖

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）占腦卒中的5%，而其中75%是由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血引起，高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占20%～30%。隨著血管內(nèi)介入治療的發(fā)展，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率已經(jīng)明顯下降至20%，死亡患者中超過(guò)90%為入院時(shí)的高分級(jí)動(dòng)脈瘤患者。本文回顧性分析我院神經(jīng)外科自2008年6月—2010年8月收治的36例入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者應(yīng)用彈簧圈介入栓塞動(dòng)脈瘤的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例中男16例，女20例，年齡32～76歲，平均54.5歲。30例以突發(fā)劇烈頭痛后隨即出現(xiàn)意識(shí)昏迷為主要表現(xiàn)，6例以劇烈頭痛后出現(xiàn)呼吸困難為主要表現(xiàn)；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅳ級(jí)28例，Ⅴ級(jí)8例。其中有3例入院時(shí)無(wú)自主呼吸，予以呼吸機(jī)輔助呼吸。所有患者入院后均行CT掃描證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），其中有11例在外院就診后轉(zhuǎn)入我院，32例行計(jì)算機(jī)斷層攝影造影術(shù)檢查可見動(dòng)脈瘤，其中伴有額葉血腫10例，顳葉血腫5例，腦室內(nèi)血腫9例；所有患者均行全腦血管造影術(shù)（DSA），共發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤42個(gè)。36個(gè)責(zé)任動(dòng)脈瘤中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤28個(gè)，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤8個(gè)。其中前交通動(dòng)脈瘤16例，后交通動(dòng)脈瘤10例，大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤2例，椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤3例，小腦下動(dòng)脈瘤2例，大腦后動(dòng)脈瘤3例。

1.2 治療方法 所有患者入院后均積極控制血壓，呼吸困難者行氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸，微泵滴注尼莫地平注射液，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡治療。所有患者均在72 h內(nèi)完成診斷與治療，其中11例在發(fā)病后24 h內(nèi)完成治療，36例均在氣管插管全麻下行彈簧圈栓塞治療，術(shù)中持續(xù)靜脈滴注尼莫地平，全身肝素化。行全腦血管造影，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后，反復(fù)改變工作角度，了解動(dòng)脈瘤的位置、形狀、大小、體/頸比，與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系及前后交通動(dòng)脈循環(huán)情況，選定合適工作角度，選擇合適彈簧圈，其中使用球囊輔助6例，使用Neu?ro-form支架4例，彈簧圈采用Helical complex及Hydrosoft（Microvention公司）；DCS—Orbit（Cordis公司），每填入一彈簧圈后均造影評(píng)估載瘤動(dòng)脈通暢情況及動(dòng)脈瘤栓塞情況。術(shù)中未有動(dòng)脈瘤再次破裂事件，術(shù)后繼續(xù)予尼莫地平減輕血管痙攣治療，適當(dāng)擴(kuò)容、血液稀釋治療，并輔助神經(jīng)藥物使用，16例行腦室外引流2周左右，30例CT有廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血者（按照Fisher分級(jí)Ⅱ級(jí)以上）行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流，每日引流腦脊液量控制在200 mL左右，再根據(jù)引流腦脊液性狀決定持續(xù)引流1周左右。去骨瓣減壓6例，5例接受兩種以上降低顱內(nèi)壓方式。

1.3 結(jié)果 本組32例動(dòng)脈瘤術(shù)畢即刻造影動(dòng)脈瘤完全填塞，術(shù)后即刻造影均顯示載瘤動(dòng)脈及毗鄰動(dòng)脈通暢。4例動(dòng)脈瘤大部填塞。出院后隨訪3～18個(gè)月，根據(jù)GOS評(píng)分，恢復(fù)良好20例，輕度殘疾8例，重度殘疾5例，死亡3例均為Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)患者。

2 討論

腦動(dòng)脈瘤破裂原則上都需要進(jìn)行治療，對(duì)于Hunt-HessⅠ～Ⅲ級(jí)的患者盡快手術(shù)已成共識(shí)，但是對(duì)于Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)的患者何時(shí)手術(shù)仍有爭(zhēng)議[1]。Yasargil等[2]認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期應(yīng)先行保守治療，待病情穩(wěn)定后再行延期手術(shù)，然而相當(dāng)一部分?jǐn)M延期手術(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在保守治療過(guò)程中，動(dòng)脈瘤再次破裂出血和（或）腦血管痙攣會(huì)增加死亡概率，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，故應(yīng)早期對(duì)破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療。高分級(jí)腦動(dòng)脈瘤患者由于生命體征很不平穩(wěn)，給急診開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)帶來(lái)更大的挑戰(zhàn)，而近年來(lái)隨著神經(jīng)介入放射學(xué)的發(fā)展，彈簧圈栓塞治療腦動(dòng)脈瘤的安全性及有效性已經(jīng)得到顯著提高，血管內(nèi)治療更加會(huì)體現(xiàn)出其微創(chuàng)、及時(shí)、有效的優(yōu)點(diǎn)。

早期血管內(nèi)栓塞治療有效防止了動(dòng)脈瘤的再次破裂出血導(dǎo)致的生命危險(xiǎn)[3]。而栓塞后行腦室外引流、腦脊液腰大池引流減輕了蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)血管的刺激，減少了腦血管痙攣引發(fā)的腦損害[4]。緩解了顱內(nèi)高壓，減輕患者的臨床癥狀，又避免了開顱手術(shù)暴露動(dòng)脈瘤時(shí)對(duì)大血管的操作干擾導(dǎo)致的腦血管痙攣，起到了與手術(shù)時(shí)沖洗蛛網(wǎng)膜下腔積血同樣的效果[5]。國(guó)外研究認(rèn)為重癥腦動(dòng)脈瘤破裂患者預(yù)后與患者入院時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)密切相關(guān)[6]。本組同樣顯示入院時(shí)Hunt-HessⅤ級(jí)患者預(yù)后較Ⅳ級(jí)差，這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7]。

本文通過(guò)介入治療36例高分級(jí)動(dòng)脈瘤患者無(wú)一例再次出血，為進(jìn)一步康復(fù)治療提供了機(jī)會(huì)。盡管部分患者生存質(zhì)量改善不佳，但生存期均得到提高，筆者認(rèn)為對(duì)于高分級(jí)腦動(dòng)脈瘤破裂患者應(yīng)予以積極治療，而血管內(nèi)治療可以作為一種有效的治療方法，能降低病死率，減少并發(fā)癥。但其安全性、有效性及長(zhǎng)期效果仍需要大量長(zhǎng)期的、足夠的臨床隨訪。

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