顯微內窺鏡下腰椎間盤摘除術治療青少年腰椎間盤突出癥

曾憲帆 邢 丹 王 威 宋東輝

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見病，多發于20～50歲的成年人，青少年較少見。青少年在所有腰椎間盤突出癥中約占1%～5%[1]。由于青少年在發病原因、解剖結構、臨床表現等方面的特點，其治療與成年人有較大差異。我院自1999年11月—2007年7月共對18例青少年腰椎間盤突出癥患者實施顯微內窺鏡下腰椎間盤摘除術（MED），報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例中男13例，女5例，年齡13～18歲，平均（16.7±0.6）歲。病程3～18個月，平均（8.5±0.5）個月。有彎腰搬重物或體育活動時腰部扭傷史者11例，無明確外傷史7例。臨床表現：腰痛伴下肢放射疼痛、麻木者12例，僅有下肢疼痛、麻木而無明顯腰痛者6例；18例直腿抬高試驗均陽性，14例存在不同程度的棘突旁壓痛、腰肌痙攣和腰椎活動受限，5例存在下肢肌力減弱，7例下肢皮膚感覺異常，5例膝腱、跟腱反射異常。

1.2 影像學檢查 所有患者均經腰椎X線平片、CT及MR檢查，均為單間隙間盤突出，L4～5突出者12例，L5～S1突出者6例。存在L5椎板隱性裂者1例，腰骶移行椎2例，腰椎生理曲度變小10例，病變間隙變窄4例，腰椎代償性側凸2例，18例均無腰椎滑脫、腰椎失穩、椎間盤鈣化及椎體后緣骨贅形成。

1.3 治療方法及術后鍛煉 均經正規保守治療1～3個月以上無效后手術。手術在顯微內窺鏡下操作，未行融合固定。采用硬膜外麻醉，俯臥于拱形手術支架，后方椎板間隙入路，去除黃韌帶，酌情行椎板開窗，顯露硬膜囊及神經根，分解粘連后加以保護，摘除突出的間盤，解除神經根壓迫，使神經根游離達1.0 cm以上，雙極電凝或腦棉片壓迫止血，術中使用抗生素1次，術后48 h內使用抗生素，常規放置引流，24～48 h拔除。術后12～24 h即鼓勵患者主動或被動直腿抬高鍛煉，3～7 d帶護具下地行走，同時逐步進行腰背肌鍛煉。術后進行 Nakai分級[2]。

1.4 結果 本組18例患者術后切口均一期愈合，未出現感染、腦脊液漏等并發癥。術后隨訪3年以上，無癥狀復發。按照Nakai分級，優11例，良6例，可1例。

2 討論

青少年腰椎間盤突出的發病原因多認為與外傷、腰椎結構異常、椎間盤過早退變以及遺傳等因素有關[3]。本組病例與外傷有關者11例，存在椎板隱性裂、腰骶移行椎等結構異常者3例。可能由于本組病例較少，腰椎結構異常者較文獻報道偏少[3]。青少年易于外傷后造成髓核組織脫出進入椎管且不易還納，而突出物中除髓核外還夾雜有軟骨及骨組織，體積較大，致其臨床表現與成年人存在差異，多為癥狀輕而體征重。因此，青少年患者往往表現為保護性姿勢或出現保護性痙攣，甚至早期即出現神經功能障礙。另外，其突出部位與體征定位不符，需要依靠影像學檢查確定病變間隙。

傳統觀念主張采用保守治療。但近年來許多學者發現，突出物的體積及內部壓力在保守治療后變化輕微，故主張手術治療[4]。保守治療有效的病例在2～3周內即可緩解，而超過4周癥狀未緩解者，保守治療維持3個月以上也無明顯改善。因此筆者認為，保守治療4周無效即應早期手術，與苑亞東等[5]觀點一致。手術應盡量少切除間盤組織，以保留椎間盤功能，維持椎間高度，其關鍵是徹底解除神經根壓迫，減少脊柱結構的損傷和對脊柱穩定性的破壞，不宜采用傳統手術方式。MED具有損傷小，對脊柱穩定性破壞少等特點，已被國內外許多學者選為青少年腰椎間盤突出癥的手術術式[6-7]。

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