結腸癌致腸梗阻外科治療體會

吳在龍 趙麗慧 胡海泉

結腸癌是胃腸道腫瘤中最常見的消化道惡性腫瘤，結腸癌并發腸梗阻呈逐年上升的趨勢，發生率為8% ～21%［1］。腸梗阻是絕大多數結腸癌患者最早出現的臨床表現之一，是結腸癌最為常見的并發癥，結腸癌伴腸梗阻患者中大部分為老年患者，大多數均伴有其他器官的系統性疾病，病情容易被其他疾病掩蓋病情，一旦發展到全梗阻合并其他嚴重并發癥時，臨床治療較為困難，因此選擇及時有效的外科手術治療方式就顯得尤為重要。我院對從1998年至2011年收治的24例結腸癌致腸梗阻患者進行了外科手術治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部24例患者，其中男13例，女11例，患者年齡26～74歲，平均54.6歲。患者高年齡者均合并有一定的合并癥，主要有冠心病、高血壓病、糖尿病、慢性支氣管炎。左半結腸癌10例(脾曲4例、橫結腸1例、乙狀結腸2例、降結腸3例)，右半結腸癌14例(肝曲5例、回盲部5例、升結腸4例)，患者臨床表現:患者出現腹脹、痛伴肛門停止排氣排便16-48 h入院，大多數患者均伴有粘液血便史。全部患者住院后行直腸肛診未觸及腫塊，立位腹平片報告腸袢擴張和多個液平面，液平面直徑大于5 cm，提示低位腸梗阻，全部患者術后均行病理檢查:臨床病理分期:Duke B期10例;Duke C期8例;Duke D期6例。

1.2 治療方法 全部24例患者明確診斷，入院后積極非手術治療，患者癥狀及體征不見緩解或者出現進行性加重，患者在沒有明顯電解質紊亂，沒有合并重要臟器功能不全者一般都可施行手術。其中患者入院后24 h內接受手術。吻合口腸管斷端用碘伏嚴格反復消毒，手術中實施切口外手法腸道減壓，術中腸道減壓:遠端腸管術中無需特殊處理，原因是因梗阻術前檢查、治療等原因，多已清洗干凈;均行一期切除吻合術，其中患者行姑息性右半結腸切除術4例;根治性右半結腸切除術10例，根治性左半結腸切除7例，姑息性左結腸次全切除3例。腸吻合做到“上空、下通、口正”的原則。對于左半結腸梗阻患者，我們采用術中常規游離腸管，于腫瘤遠端5～10 cm處切斷結腸，近端回腸提出切口外減壓，距離回盲部約l5～20 cm處切斷回腸，行回腸一乙狀結腸或回腸，即結腸次全切除術(subtotal colectomy，SC)，對于右半結腸梗阻，行右半結腸切除(回結腸)吻合，無需結腸灌洗。

2 結果

全組24例患者均行急癥一期結腸癌切除吻合術，無吻合口漏發生，患者手術后切口感染6例，無手術死亡病例。

3 討論

結腸解剖及生理特點:①結腸壁肌層薄弱，與遠端腸袢的直徑相差較大;結腸壁血供較差，梗阻近端腸袢積糞較多，結腸邊緣動脈間很少吻合支，易出現腸壁血運障礙。②患者術后易脹氣，同時由于結腸蠕動恢復慢，肌層動力弱，可增加吻合口部位的張力。④結腸內容物含大量致病菌，術中不可能清洗干凈。結腸癌引起腸梗阻較為多見，很多患者得不到早期診斷和正確處置。未能在梗阻早期確診有很多原因，注意有以下幾點:①患者在出現較長時間的反復腹痛、腹脹病史中，癥狀時輕時重未得到進一步檢查。②基層醫院以及非普外專業的醫生，容易誤診為其他疾病，原因是對本病認識不足，尤其是經對癥處理癥狀消失時往往延誤診斷和治療。③在結腸癌者中，老年人占很大比例，老年人多有便秘，出現幾天不排氣排便不會在意，因而未能及時就醫。

患者出現左半結腸癌并急性腸梗阻一經確診，均應采取持續胃腸減壓.積極行抗休克，抗感染，加強支持療法等積極的非手術治療措施，糾正水電解質及酸堿平衡失調，如果患者病情允許盡量作結腸鏡檢查，進一步明確病因，如有可能插入腸梗阻導管(CLINY)或應用金屬支架擴張腫瘤狹窄部位減壓，把急診手術變為擇期手術。同時密切觀察病情變化，患者經非手術治療24～48 h病情無好轉，體檢患者腹脹進行性加重，或者出現腹膜刺激癥狀，肛門指診出現黏液血便;經胃腸減壓及灌腸后未見明顯氣體及液體排出者，手術治療目的在于解除梗阻進而根治性切除腫瘤。應盡快手術。傳統觀點認為:左半結腸癌形成的急性梗阻，容易出現吻合口漏等嚴重并發癥。行Ⅰ期根治性切除、吻合手術風險較高，主張行遠端結腸封閉、近端結腸造瘺術，二期手術關閉造瘺口。近年來，不斷提高的抗生素的藥效，隨著術中腸道灌洗技術和各種手術吻合器械的應用，全胃腸外營養(TPN)的支持治療以及圍手術期重癥患者監護條件的改善，左半結腸癌并急性梗阻Ⅰ期切除、吻合術變得更為安全，成為目前治療結腸癌性梗阻的主要術式［2］。

［1］ 賈鵬松．結腸癌致腸梗阻外科治療體會．醫藥論壇雜志，2007，28(7):30-31．

［2］ 覃文，黃雪卿，伍劍飛.左半結腸癌急性梗阻的一期手術治療．實用醫學雜志，2003，19(8):900-901．