前臂皮瓣修復舌再造術的圍手術期護理

黃莉

舌癌是口腔頜面部常見惡性腫瘤，手術操作復雜、創傷大，患者的圍手術期護理將直接影響患者的治療和康復效果。我院對2008～2011年收治的37例舌癌患者進行舌癌前臂皮瓣舌再造的手術治療，現將圍手術期護理總結報告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2011年1月之間收治舌癌患者37例，男22例，女15例，年齡42～67歲。所有病例均在全麻下行舌癌擴大切除術+頸淋巴清掃術+前臂皮瓣移植術，其中9例舌根或舌2/3切除的患者實施預防性行氣管切開術。

1.2 結果 術后3例發生皮瓣血管危象，2例經搶救后移植成功，1例經搶救后壞死，其余病例皮瓣全部移植成功。

2 護理

2.1 術前護理 ①心理護理:惡性腫瘤患者術前常常產生恐懼、焦慮和悲觀情緒，舌癌根治術直接影響顏面外形和術后進食、語言功能，患者對手術預后的擔憂會直接影響患者對手術的配合［1］。全程心理護理顯得尤為重要。首先，護士應積極傾聽患者恐懼、焦慮的原因，安撫患者負性情緒，耐心解釋手術創傷的影響及術后功能恢復的程度。其次，做好家屬工作，家屬的勸解更能取得患者的信任，同時感受到親情溫暖。此外，舉例已成功手術的病例，樹立戰勝疾病的信心。②口腔護理:口腔護理是口腔頜面部惡性腫瘤手術護理中有其特殊性。口腔特殊的生理構造為病原微生物提供了適宜的生存條件。口腔衛生不良是導致術后口腔感染的主要原因。舌癌患者術前常規進行牙周潔治，復方硼砂苯酚洗液含漱口腔，調磨銳利牙尖、取出不良義齒或復雜修復體，減少術后感染機會。③皮瓣供區的護理:仔細檢查供區前臂皮膚有無創傷、瘢痕及感染，詢問有無近期輸液史，在供區側枝動脈循環暢通的前提下，選擇患者的非利手。對于已確定取皮的前臂應用無菌敷料包裹保護，禁止靜脈穿刺和佩戴飾物。

2.2 術后護理

2.2.1 生命特征監測 術后常規心電監測48 h，密切觀察患者生命特征變化。舌癌根治術創傷大，時間長，拔管后易導致喉頭水腫、舌后墜及口底軟組織腫脹，保持呼吸道通暢尤為重要。本組37例病例中9例舌根或舌2/3切除的患者實施預防性行氣管切開術，其余患者均帶管返回病房，注意保持氣道通暢。測血壓時注意避免供區皮瓣上臂測量，以免影響供區取皮處植皮創面愈合。

2.2.2 移植皮瓣的觀察與護理 皮瓣血管危象是游離皮瓣移植術后的主要并發癥，也是舌再造手術成敗的關鍵。皮瓣觀察目的就是盡早發現血管危象，爭取搶救時間，是舌癌患者圍手術期護理的重點。血管危象常發生在術后72 h內，因此術后24 h內每30 min觀察一次，24 h后1 h觀察一次，72 h后3～5 h觀察一次。觀察指標:①顏色:皮瓣顏色應紅潤，有光澤。如出現蒼白，提示動脈血供障礙，或皮瓣發紺，預示靜脈回流受阻。②質地:正常術后皮瓣會輕度腫脹，若腫脹明顯，質地硬，預示皮瓣血管危象的發生。③皮溫:移植皮瓣皮溫與殘余舌體組織的存在一定溫度差［2］，正常溫度差2℃以內，2℃ ～3℃伴色澤變化的，提示血循環障礙，若超過3℃且皮瓣腫脹紫紺，提示靜脈回流受阻。本組3例發生血管危象，2例為靜脈吻合口血栓形成，術后2 d內經手術搶救成功，1例吻合靜脈循環差，術后5 d經手術搶救后無效，皮瓣壞死。對于發生血管危象的病例，早期干預效果不佳的病例應盡早手術探查搶救。

2.2.3 術后口腔清潔 術后口內軟組織水腫及口腔分泌物的影響，導致衛生不良，應及時清除。術后舌體功能減弱和禁止吞咽，應依次用1.5%的雙氧水、生理鹽水和復方硼砂苯酚洗液沖洗口腔，沖洗液由術側進入口腔，于健側負壓吸引出，用棉簽輕拭創緣血痂，避免損傷皮瓣。

2.2.4 營養支持與功能鍛煉 舌癌患者術后進食困難，術后營養支持治療能夠提高機體抵抗力，降低術后感染幾率［3］。本組病例統一給予營養室配置營養勻漿，營養成分明顯優于家屬自制膳食，每天鼻飼6～8次，7 d后拔管口內進食。術后3周開始再造舌功能鍛煉，指導患者進行前伸、左右和上卷運動。舌癌術后語音功能重建主要與剩余舌體的大小和部位相關［4］，鼓勵患者多說話，糾正錯誤發音，鍛煉剩余舌體的肌肉功能，提高語言清晰度［5］。

3 討論

舌癌前臂皮瓣修復舌再造術創傷大，并發癥多，皮瓣移植成功與否是手術成敗的關鍵，與圍手術期護理緊密相關。縝密科學的圍手術期護理將大幅度降低術后并發癥的發生，幫助患者術后康復，尤其是移植皮瓣護理將直接影響手術成敗，皮瓣危象應盡早干預或積極手術搶救。在做好常規護理前提下，重視口腔護理和人性化的心理護理應貫穿圍手術期。

［1］ 何海麗，呂菊紅，魯娟，等.頜面部腫瘤患者的心理護理．現代護理，2004，10(1):23．

［2］ 陳麗莉，劉翠蘭，江琳艷，等.舌癌術后患者低皮溫皮瓣的觀察與護理．解放軍護理雜志，2009，26(6B):38-39．

［3］ 趙土蓮.舌癌患者術后的營養支持治療．現代護理，2004，10(3):229-230．

［4］ 孫堅，翁雁秋，李軍，等.舌癌患者術后語音功能的影響因素分析．中國口腔頜面外科雜志．2009，7(2):103-110．

［5］ 李新明，李峰，馮艷萍，等.語音訓練在舌癌術后患者功能恢復中的應用價值．中國臨床康復，2004，8(32):7092-7093．