醫療機構診斷證明的采信

文/郝玉玲

醫療機構診斷證明的采信

文/郝玉玲

編者按

工傷職工所受傷害的部位及傷害程度，不僅決定了其能否獲得工傷認定，更直接影響認定后勞動能力鑒定的等級，差之毫厘，勞動能力鑒定級別就會不同，導致懸殊的工傷保險待遇。《工傷保險條例》、《工傷認定辦法》均要求在工傷認定申請時，提交醫療診斷證明或者職業病診斷證明書。不過，條例和辦法僅對職業病診斷證明書的核實進行了相應規定，非職業病工傷職工診斷證明書的核實成為工傷保險行政部門的或然義務。在工傷認定實踐中，通常以初診診斷證明為依據確認職工傷害部位，但由于一些醫療機構診斷證明不規范，為工傷認定及勞動能力鑒定工作帶來諸多隱患。因此，工傷認定不能簡單依據初診診斷證明確認工傷傷害部位，而應參考后續醫療檢查結論，多一步核實，往往就會少一份糾紛。本期介紹的就是這樣一則真實案例。

案情回放

某小區物業公司職工邱某，2011年1月5日在小區某單元檢查消防安全情況時，被該單元居民周某持鐵棍打傷，入院后醫院初步診斷為：頭部外傷，腰椎L3橫突骨折。2011年6月，小區物業公司向所在市工傷保險行政部門為邱某提出工傷認定申請。

市工傷保險行政部門在調查核實后，根據《工傷保險條例》第十四條應當認定為工傷情形的第（三）款“在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的”規定，認定邱某2011年1月5日所受到的頭部外傷、腰椎L3橫突骨折等傷害為工傷，作出工傷認定結論并書面通知了邱某及小區物業公司。

接到工傷認定通知后，小區物業公司對邱某所受傷害屬于工傷無異議，但對其傷情診斷存有爭議。物業公司認為，邱某于1月5日受傷后入院治療，1月8日醫院安排其做了X光檢查，檢查結果懷疑腰椎L3橫突骨折，1月18日又被醫院安排做了更詳細的CT檢查，檢查結果卻沒有診斷為腰椎L3橫突骨折。而且，自CT檢查后，醫院對邱某腰部傷情的診斷均為腰部外傷，而沒有腰椎L3橫突骨折。因此，市工傷保險行政部門在工傷認定中認定邱某腰椎L3橫突骨折為工傷，與事實不符。小區物業公司隨后向所在市人民政府申請了行政復議。

市人民政府經詳細調查取證后發現，在邱某1月8日的X光檢查結果中有“腰椎L3橫突骨折？”之記載，但并未確診；醫療機構2011年1月9日關于邱某腰椎L3橫突骨折的診斷證明記載不夠規范，應當注明待查字樣；根據1月18日邱某CT檢查“所見諸骨未見明確骨折征象”的結論，可以排除邱某腰椎L3橫突骨折。本案中，市工傷保險行政部門根據小區物業公司提交的醫院初診診斷證明書等相關材料，認定邱某1月5日受到的傷害為工傷，并無不當。但是，由于醫療機構出具的初診診斷證明書不規范，導致邱某工傷認定結論中傷害部位與醫療機構確診結論不一致，由此將影響此后邱某勞動能力鑒定結果，也將影響小區物業公司因邱某勞動能力鑒定等級變化而承擔相應責任的權益變化。為此，市人民政府對本案各方進行了溝通、協調，市工傷保險行政部門為邱某重新作出工傷部位更正通知書，對其工傷部位進行了更正，小區物業公司也撤回了行政復議申請。

案例評析

本案的焦點在于工傷認定中，職工受傷后的初診診斷及后續診斷等醫療診斷證明如何采信，并將其作為認定傷害部位的依據。

《工傷保險條例》（2010年修訂版，下同）第十八條規定，提出工傷認定申請應當提交下列材料：工傷認定申請表；與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；醫療診斷證明或者職業病診斷證明書。工傷認定申請表應包括事故發生時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

《工傷認定辦法》（人力資源和社會保障部令第8號）第六條也指出，工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書。不過，對于醫療機構診斷證明書的核實，僅在第十三條規定，社會保險行政部門在進行工傷認定時，對申請人提供的符合國家有關規定的職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書，不再進行調查核實，職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書不符合國家規定的要求和格式的，社會保險行政部門可以要求出具證據部門重新提供。顯然，《工傷認定辦法》并未對非職業病工傷職工診斷證明書的核實進行明確規定，因此，工傷保險行政部門并不一定存在進一步核實醫療機構出具的工傷職工診斷證明書的義務。

此外，《工傷認定辦法》第十九條規定的《認定工傷決定書》應當載明事項的第三款為，受傷害部位、事故時間和診斷時間或職業病名稱、受傷害經過和核實情況、醫療救治的基本情況和診斷結論。醫療機構出具的診斷證明不僅記載了工傷職工受傷部位、診治時間、救治情況和診斷結論等重要信息，同時也是事故時間、傷害經過等情況的重要佐證。因此，醫院的診斷證明自然成為認定職工工傷事實的重要證據之一，在工傷認定實踐中也通常以初診診斷證明為依據確認傷害部位。

醫療診斷證明，是醫療機構出具的具有一定法律效力的醫療文件，是司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險索賠等的重要依據之一。醫療診斷證明也是記錄病人疾病發生、發展情況以及醫院對疾病診斷、檢查和治療情況的有效載體，是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。根據《中華人民共和國執業醫師法》及衛生部、國家中醫藥管理局印發的《醫療機構病歷管理規定》等相關法律法規，因病退休、傷害、殘疾、保險索賠等情況應接到有關部門的介紹信，并附有患者本人的委托書及受委托人的身份證明，醫療機構方可出具診斷證明書。患者本人要求開具診斷證明書的，須持本單位介紹信，由主治醫師以上醫師簽字，門診辦公室審核蓋章后生效。醫生出具的診斷證明書負法律責任，且醫生不得開具非本專科疾病的診斷證明書。

從證據角度來看，醫療診斷證明具備一定的客觀性、真實性和證明力，具備證據的證明效力。從行政訴訟證據的分類來看，醫療診斷證明屬于書證，都必須經過庭審舉證質證之后才能予以采信。不過，從工傷認定實踐來看，醫療診斷證明雖是工傷認定的必須材料，但不應作為工傷保險行政部門作出工傷認定的唯一依據。工傷保險行政部門在工傷認定過程中，除了醫療診斷證明之外，還應結合其他證據，只有證據之間形成比較完整的證據鏈，足以證明職工是在工作時間、工作地點因工作原因而受傷的，才能依據《工傷保險條例》作出是否認定工傷的決定。

本案中，工傷保險行政部門正是根據醫療機構出具的初診診斷證明，將腰椎L3橫突骨折列入了邱某的工傷傷害部位，然而有關L3橫突骨折的初診恰恰被后續的檢查結果所否定，因此，不能簡單依據初診診斷證明確認工傷傷害部位，而應參考后續醫療檢查結論。同時，鑒于對受傷部位的爭議不是對工傷認定的否定，為簡化認定程序，一般情況下也不宜撤銷原認定決定，而是通過出具受傷部位更正通知書，作為《認定工傷決定書》附件的形式妥善處理。

（作者單位：中國人民大學勞動人事學院）

（本欄目責任編輯：趙永生）