醫保醫師精細化管理探索
——基于北京市朝陽區的實踐

楚 魏 熊 磊 周倩如

（北京市朝陽區醫療保險事務管理中心 北京 100025）

醫保醫師精細化管理探索
——基于北京市朝陽區的實踐

楚 魏 熊 磊 周倩如

（北京市朝陽區醫療保險事務管理中心 北京 100025）

北京市朝陽區在醫保服務醫師管理過程中，從準入、扣分、監控、獎懲入手，加強精細化管理，使該項制度逐步完善，成為提升醫保管理質量的有效推動力。

醫保服務醫師；精細化管理；探索

北京市朝陽區自2011年4月實施醫保服務醫師管理制度以來，以“提升醫保管理質量、維護醫保基金安全”為主線，從準入、扣分、監控、獎懲四個方面完善制度體系，創新管理機制，推進精細化管理，取得了新的進展。

1 準入精細化

由“寬進嚴控”向“嚴進嚴控”轉變。從2012服務協議年度起，所有新增醫保服務醫師必須參加由朝陽區醫療保險事務管理中心（以下簡稱醫保中心）組織的“醫療保險政策培訓”，通過考試后，方可申請注冊登記。新增醫師培訓每周舉辦一次，由專人授課，將政策學習與案例分析相結合，讓每位醫師在最短的時間內了解基本醫保政策，增強醫保責任意識，在培訓中強化醫師對違規行為的認知。考試內容緊扣實用性和針對性，結合醫師常見醫保問題。到今年9月底，共培訓的醫師463人，考試通過率達95%，23人因考試不合格未取得醫保服務醫師準入資格。更值得肯定的是，集形式活潑、內容實用和強制性于一體，有效增強了醫師的醫保政策水平和規范行醫意識。新的協議年度內，因違規被扣分的醫師共有360人，其中參加過培訓的醫師僅有2人，違規率僅為0.43%，遠低于全區8.58%的醫保服務醫師平均違規率。

2 扣分精細化

扣分管理是醫保服務醫師制度量化管理的有效抓手。為確保扣分的公平公正和有據可依，增強可操作性，醫保中心從兩個方面下功夫：

2.1 加強醫保服務醫師的權限管理。要求各定點醫療機構“嚴格管理本院工作人員的信息系統使用權限，不允許發生醫師借用他人權限上傳費用信息等現象”，并寫入服務協議。醫保中心將登記注冊的醫師信息材料與醫保審核系統上傳信息進行比對，并針對發現的問題組織專項整治行動，通過對醫師違規情況的實時監控，保證扣分管理的公平公正。

2.2 細化扣分項目。2012協議年度將扣分項目擴大到23項，并明確每項違規行為對應的扣分分值。例如，“同一日院內重復開藥或重復檢查”等扣2分；“超適應證用藥”等扣3分；“治療和收費項目及數量不一致”等扣4分；“次均費用長期較高”等扣6分；“為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據套取醫保基金”等扣12分（最高分，將受到取消醫保服務醫師資格的處罰）。醫保中心每月分析定點醫療機構的行醫數據，結合當月實地檢查結果、社會義務監督員調查信息、投訴舉報情況等，對全區各醫保服務醫師進行統一扣分管理，扣分情況以文件形式向社會公布。醫保中心設專人負責扣分管理工作，提供電話核查扣分分數和原因的服務。截止到2012年9月共有涉及182家定點醫療機構的1116人次醫師因各種違規行為被扣分。

扣分管理的精細化不僅提升了公平性和可操作性，而且有效提高了醫師的自律意識，珍惜醫保服務醫師資格的觀念明顯增強，診療行為日趨規范。盡管新的協議年度以來仍有超過5%的醫師因各種違規而被扣分，但違規的情節普遍降低，違規人次也大大減少。以重復開藥和超量開藥為例，醫保服務醫師管理制度剛試行2011年5月違規醫保服務醫師80人次，所占比例為7.41%；2012年9月違規醫保服務醫師68人次，所占比例1.62%。大大降低了醫療機構的管理成本，有效控制不合理費用的支出。

3 監控精細化

醫保中心不斷完善管理機制，采取“實時監控、提前預警、責任明確、處罰公正”的方式，將系統審核與實地檢查相結合，切實起到預防在先、懲處在后、管住管好執業醫師“按鍵”行為的作用。

3.1 實時監控。設專人專崗負責門診實時上傳費用的審核工作，對“單次開藥超量”、“累計開藥超量”、“同一日院內重復開藥或重復檢查”等違規行為實時監控。根據監控的違規情況，對責任醫師按規定進行扣分處理。對違規次數頻繁的醫師進行重點監控，重點審核。

3.2 提前預警。每月中旬，醫保中心將全區定點醫療機構的監控進行匯總分析，對于違規情況較多的機構下發預警告知書，要求其認真查找原因，加強對本院醫師的教育培訓，提高醫師的責任意識，杜絕違規行為的再次發生。

3.3 與實地檢查相結合。醫保中心建立“三結合”機制，即綜合檢查與專項檢查相結合、定期檢查與不定期檢查相結合、明察與暗訪相結合，加大對醫療機構的檢查和監管力度。對費用增長突出的醫院，不定期派出工作人員或義務監督員進行暗訪，并集中人力進行專項檢查，將檢查結果直接與醫師的扣分掛鉤。到9月底，因檢查中發現嚴重違規行為被暫停醫保服務資格的醫師共10名，其中因對非實名就醫情況未予制止的3名；因將自己的醫生工作站權限出借給他人使用的2名；因將不符合入院標準的患者收治入院或故意延長住院時間及辦理虛假住院的3名；因將參保人在其他醫療機構的醫療費用在本醫療機構結算的1名；因偽造診療記錄的1名。

4 獎懲精細化

將醫師違規扣分與定點醫療機構聯系起來，對于醫保服務醫師扣分比例較高的定點醫療機構，醫保中心要求其醫療保險負責人參加醫保政策培訓和考試，經培訓和考試后，本單位工作仍無明顯改善的，將約談定點醫療機構的主要負責人。對于醫保服務醫師違規性質嚴重的定點醫療機構，暫停醫療費用結算，待調查確認后再予以結算。定點醫療機構被取消資格的醫保服務醫師人數占本院醫保服務醫師總人數的10%（不夠2人的按2人計算）的，即取消年終考核評比獎勵資格。違規性質嚴重，造成不良社會影響的，報送北京市醫療保險事務管理中心，建議暫停醫保服務協議。醫師與醫療機構相聯系的機制，增強了醫療機構管理醫師的積極性。目前尚無醫療機構醫療保險負責人被要求參加培訓的，也無醫療機構主要負責人被要求約談的，其原因就在于建立了醫師與醫院相聯系的機制。

[1]姜日進.讓醫師為醫保算賬把關——青島市實行醫保定崗醫師制度的實踐與思考[J].中國醫療保險，2011,34(7):47-49.

[2]江蘇省阜寧縣醫保中心.醫保責任醫師管理凸顯一降一升[J].中國醫療保險，2011,39(12):53-54.

[3]北京市朝陽區醫保中心.醫保服務醫師管理注重建章立制抓落實[J].中國醫療保險，2011.39(12):51-52.

Exploration of the Meticulous Management for Medicare Accredited Doctors——Based on the Practice of Beijing Chaoyang District

Wei Chu, Lei Xiong, Qianru Zhou (Chaoyang Medical Insurance Management Center, Beijing, 100025)

In the management of medicare accredited doctors, Beijing Chaoyang District strengthens the meticulous management process by having accreditation policy, point deductions, monitoring and reward and punishment system.We aim to continuously improve the management policy, so that it can become the driving force to improve the quality of medicare services effectively.

medicare accredited doctors, meticulous management, exploration

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-49-2

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.15

2012-9-1

楚魏，北京市朝陽區醫療保險事務管理中心主任，主要研究方向：醫療保險，精細化監管。