筑牢醫保支付制度改革的根基

王建文

（山西省人力資源和社會保障廳 太原 030006）

筑牢醫保支付制度改革的根基

王建文

（山西省人力資源和社會保障廳 太原 030006）

為應對不斷上漲的醫療費，應建立經辦機構與醫療機構的“風險分擔機制”；推行支付制度改革需要從發展規模、管理水平、結構布局等基礎方面入手；并形成與之相適應的經辦能力。

支付制度；經辦管理；基礎條件

醫保支付制度是一個世界性難題，醫保支付制度的改革和完善是一個永恒的課題。在“公費醫療”時期，醫療費用極度膨脹，國家和單位不堪重負，難以為繼。在建立醫保制度十多年后的今天，醫療費用膨脹的問題又擺在我們面前，醫保制度再次面臨可持續發展的挑戰。必須改革、完善現行的支付制度，建立醫保對醫療費用不合理增長的制約機制，建立與醫療機構的“風險分擔機制”，約束醫療機構過度醫療，提高醫保資源使用績效。支付制度改革又是一個系統工程，需要筑牢根基、穩步推進。

1 山西醫保支付制度改革的探索

山西的醫療保險支付方式大致經歷了三個階段。第一階段是“按項目付費”。啟動城鎮醫療保險制度時，各地普遍采用了這種簡便易行的方式。運行幾年間，醫療費用迅猛增長，迫使醫保管理、經辦機構變革付費方式。

第二階段從2006年開始，主體模式是“按服務單元付費”，對少數病種實行按病種付費。主要是以“人次住院”為單位，綜合考慮醫療機構的性質（綜合、專科）、等級、服務質量、歷史費用等因素，確定每所定點醫療機構的“人次住院”費用定額。高于“人次住院”費用定額的，按月以標準定額結算。年度結束時，綜合測算整個統籌地區次均住院費用增長率、社會平均醫療費增長率、基金收入情況，結合定點醫療機構考核結果等因素，確定每所定點醫療機構的最終支付額。經過幾年運行，“按服務單元付費”也逐步暴露出弊端：對基金支出的總盤子難以掌控，對醫療費用過快增長的制約作用有限。

第三階段從2011年開始，以長治市為代表，實行了以“總額預付”為主、按病種和按人頭付費為輔的復合支付模式，具體辦法是：總額預算、定額管理、按月預付、年終清算、超額分擔、結余獎勵。一是確定總額預算指標。根據各醫院上年度的出院數據及其服務能力等因素，通過經辦機構與定點醫院間的協商談判，確定其年度總額控制指標。二是按月預付。對醫院實際發生的住院醫療費用沒有超過月控制指標的，統籌基金據實結算，超過部分暫時掛賬。三是年終清算。年度末，以各醫院年度控制總額、出院人次和次均費用等指標為依據，進行年終清算。對未超出年度總額控制指標的醫院，根據住院人次多少、次均費用高低分別支付：對住院人次多、次均費用少的，按結余部分的80%獎勵；對住院人次少、次均費用少的，按結余部分的60%獎勵；對住院人次少、次均費用多的醫院，給予適當扣減。對超出年度總額控制指標的，也分三種情況支付：住院人次多、次均費用少的醫院，超額部分由統籌基金分擔60%；住院人次多、次均費用多的，對超額20%以內的部分，統籌基金支付30%；住院人次少、次均費用多的，支付低于實際發生額的費用。

長治模式取得了較好的效果：一是嚴格控制了統籌基金支付總額，有效控制了基金的支付風險。二是激勵醫院控制次均費用。三是對“多看人頭”的給予適當照顧，防止了醫院推諉病人。

2 筑牢醫保支付制度改革的根基

醫保支付制度包含了實施付費方式所需要的一系列政策規定、外部環境、技術手段等系統安排，推行支付制度改革不能簡單地實施一種或幾種付費方式，而要從根本入手，筑牢改革的根基，這樣才能保證改革的順利推進。

2.1 醫療保險的發展要達到一定的規模和水平。支付制度改革是醫療服務“需”、“供”雙方博弈的過程。醫療需求是剛性需求，“供方”占有信息和專業的優勢，因此只有“需方”的“量”達到一定規模，才能化解在信息和專業上的劣勢，在與“供方”的博弈中取得一定的主動。當前，盡管全民醫保已初步實現，但就一個具體地區來講，如果統籌層次低，就無法形成“集群”優勢。通過兩年的努力，山西省目前基本實現了“統收統支”式的市級統籌，“集群”優勢初步形成。山西的市級統籌模式是“六統一”，即統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一預決算管理、統一經辦模式、統一信息系統。其中核心是基金統一管理。我國在推進醫保市級統籌過程中，大致形成了“統收統支”與“基金調劑”兩種模式。山西各市全部實行了“統收統支”的辦法，就是縣級征繳的基金全部上繳市，由市統一管理使用，實現了徹底的市級統籌，最大限度地發揮了市級統籌的優越性，為支付方式改革奠定了堅實的基礎。

2.2 醫療保險的管理要在較大范圍內實現一體化。據我們調查，縣里的參保人員中，轉往縣外住院的達到一半以上，其中絕大多數轉往本市的高級別醫院。如果不將這部分人員納入支付方式改革的范圍內，那么改革的效果將大打折扣。市級統籌使得全市醫療保險形成一個統一整體，使得絕大部分醫療服務納入了支付制度的控制范圍。山西省還將醫療保險信息管理系統納入統一的“金保工程”中，統一發放使用國家標準的社會保障卡，建成社保卡應用體系，包括省級社會保障卡管理交換系統、市級社會保障卡應用交換系統、社會保障業務應用系統和社會保障卡應用服務終端，基本實現了市內醫保結算“一卡通”。不論哪個縣、市、區的居民，都可以到全市任何一所定點醫院看病住院，費用即時結算。也就是說，不論居民在市內的哪個縣、區就醫，其醫療費用都在經辦機構的監控之下。

在市級統籌和市內“一卡通”的基礎上，山西省建成“省級異地就醫信息平臺”，實現省內各市間參保人員就醫信息的實時傳輸交換。通過“省級異地就醫結算平臺”進行跨市醫療費用結算，開始實現參保人員省內醫保結算“一卡通”，這將使支付制度改革的效果更加顯現。

2.3 醫療資源的結構和布局要發育到一定程度。政府要推進醫療資源向社會發展滯后的市和縣流動，促進同一區域內醫療機構之間形成一定程度的競爭，醫保支付制度才能“撬動”醫療服務的質量提高和費用降低。如果一個統籌地區內個別醫院在醫療資源上形成壟斷性優勢，醫保支付制度改革很難取得實質性效果。比如長治市之所以能率先在我省實施“總額預付”，重要條件之一是，在這個中等城市，集中了3所三甲綜合醫院和眾多的二級以上綜合醫院及專科醫院，在醫療機構之間形成了競爭，醫保經辦機構與醫療機構談判時擁有了一定的主動權。而在我省的另一個市，市區內僅有一所三級醫院，二級醫院也不多，半數以上的參保人員在這所三級醫院就醫，形成了醫療資源壟斷，醫保經辦機構很難通過談判突破既有的結算方式。

2.4 把提高保障績效作為付費方式改革的共同價值追求。我國的公立醫院已經形成了一套根深蒂固的運行機制，而且以巨大的慣性向前行進。國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出，“要充分發揮全民基本醫保的基礎性作用”，把醫保推到了醫改的前沿。在公立醫院改革中，將補償渠道確定為服務收費和財政補助。目前的醫改是以行政手段為主推動，強調多的是堅持公立醫院的公益性、激勵醫務人員的積極性。醫保付費方式改革，是要建立醫保經辦機構與醫療機構的談判機制，通過談判來確定服務范圍、付費方式、支付標準和服務質量要求，實質上是要運用市場機制。因此，要用提高保障績效來統一醫保經辦機構與醫療機構的思想。要看好病、不花錢，是夢想，醫院不干。要少看病、多收錢，是浪費醫保基金，經辦機構也不能干。這就要綜合考慮醫療機構的實際情況，在公平合理地確定總額預算指標的基礎上，結合按病種、按人頭、按項目付費，引導醫院通過加強管理、降低成本、提高質量來增加服務收入，實現“醫”和“保”的共贏。否則，醫療機構激烈反對，或者變相加重參保人員的負擔，就會引起社會的負面反響，最終影響醫保支付制度改革的順利推進。

2.5 要用完整的技術標準支撐付費方式改革。任何一種付費方式的實施都會帶來醫療機構不同程度的反應。正面的有，醫療機構改進醫療服務、壓縮虛假成本，從而節約醫保資源。負面的有，可能會采用一些違規的手段，謀求自身利益的最大化。比如，推諉重癥病人、降低服務質量、轉嫁醫療費用、分解住院等。對這些行為，需要有科學的認定標準和嚴格的認定程序，才能在服務協議中明確違約懲戒措施并加以落實。因此需要健全的醫療服務質量標準、違規行為認定標準、考核評價程序等，并且應細化，對違規主體、操作表現和實際后果，都應有細致的規定；應量化，能用事實數據說話，盡量避免主觀判斷；應可操作，避免看得見，用不著。

3 強化適應支付制度改革的經辦能力

啟動醫保改革十多年來，主要任務是建立制度并且將所有人群納入保障范圍，醫保經辦機構更多的是依靠行政手段來推動工作。在基本實現全民醫保后，主要任務轉變為提高運行效率、實現可持續發展，經辦機構要逐步轉型為依法管理服務。從長遠看，要推進經辦機構的綜合改革，探索垂直管理為主，實現法人化、職業化、專業化、標準化的管理服務。近期的迫切任務是，適應支付制度改革的需要，培訓現有人員，招聘專業人員，提升經辦能力，提高管理效率和服務水平。

3.1 保障必要的“人員”和“經費”。國家基本公共服務體系“十二五”規劃要求，社會保險服務機構設施建設、設備配置、人員配備、服務規范等具體標準，由人社部、衛生部依法會同有關部門及國家標準化行政管理部門制定實施。在國家出臺統一的標準前，各地應當積極解決問題，努力做到有人管事、有錢辦事。山西省今年為省級醫保經辦機構調整增加了12名人員編制，最近正在公開招聘醫學、藥學、財務、計算機和統計精算方面的人才。在經費保障方面，有的市建立了征繳獎勵制度，比如朔州市，對經辦機構完成年度征繳任務的，財政按1%安排獎勵經費，超額部分按3%安排；其他市大多根據參保人數，按每人每年3到5元的標準補助工作經費。

3.2 提升必需的專業能力。在專業能力建設方面，醫療保險經辦人員需要掌握法律知識、財務知識、醫藥知識、信息網絡知識。醫保經辦機構需要提升溝通協調能力、運行分析能力、協商談判能力、微觀監控能力。最近，國家六部門發文，對開展城鄉居民大病保險提出指導意見，要求向商業保險機構購買大病保險，這是關系到基金安全和健康運行的大事，人社部門作為主管部門和招標人，不僅要秉持公正辦事的理念，還要掌握招標的程序和流程。經辦機構要努力培養自己的管理人才、業務專家、崗位能手，但醫保經辦涉及的領域這么寬，僅靠本單位的專業人才是不夠的，還應建立相關領域的專家庫，開展咨詢服務，或根據工作需要，從專家庫中抽取、聘請相關專家直接參與談判、評標等經辦工作。

3.3 建設通暢的信息網絡。在全民醫保背景下，單靠增加編制、人員難以滿足工作需要，要打造以信息化為支撐的經辦管理服務新格局，全面實現經辦業務處理信息化，實現信息網絡的互聯互通，大力推行“網上社保”，建設參保登記、變更申報、信息查詢等業務為一體的網上辦事系統。我省今年大力推進社保“一卡通”，在醫保經辦機構內部成立專門的異地就醫管理部門、綜合指導部門，實行省內異地就醫即時結算。通過這些措施，提升了經辦機構的保障能力，適應了支付制度改革的需要，保障了醫療保險事業的健康發展。

[1]中華人民共和國社會保險法[E].2011.

[2]長治市城鎮職工基本醫療保險總額預付結算管理辦法（試行）[E].2012.

[3]傅鴻翔.構建醫保支付制度正當其時[J].中國社會保障,2012(3).

Build up a Solid Base for the Reform of Medical Insurance Payment System

Jianwen Wang (Department of Human Resources and Social Security of Shanxi Province, Taiyuan, 030006)

To cope with the rising of medical fee, a risk sharing mechanism between social insurance agencies and medical institution should be established.The implementation of payment system reforming should start form the scale of development, the level of management, structure layout and other basic aspect.Futhermore, the establishment of corresponding handling ability is also necessary.

payment system, handling management, basic conditons

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.13

2012-9-26

王建文，山西省人力資源和社會保障廳副廳長，主要研究方向：醫療保險宏觀管理、工傷預防與康復。