150例肝硬化合并膽囊結石手術治療的臨床研究

張德峰

鄲城縣中醫院，河南周口 477150

150例肝硬化合并膽囊結石手術治療的臨床研究

張德峰

鄲城縣中醫院，河南周口 477150

目的探討手術治療肝硬化合并膽囊結石的風險和可行性。方法回顧性分析150例肝硬化合并膽囊結石手術治療的臨床資料。結果150例均順利完成手術,其中141例成功治愈，9例死亡。結論肝硬化患者實施膽囊切除術可行，但應嚴格判斷適應證，圍手術期的正確處理和術中隨機應變的技巧是成功的關鍵。

肝硬化；結石性膽囊炎；膽囊切除

肝硬化患者在膽結石發生率高約為正常人的2倍，且因肝功能異常多數合并門靜脈高壓征，其手術的危險性較無肝硬化者顯著增高[1]。本研究總結我科150例肝硬化合并膽囊結石手術治療經驗，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科于2001～2011年收治肝硬化患者800余例，其中合并膽囊結者180例，結石發生率為22.50%，行膽囊切除術者150例，術前經過輔助檢查均確診為肝硬化合并膽囊結石，所有患者行術中活檢，104例為小結節肝硬化，46例為大結節性肝硬化，均有不同程度的膽絞痛史，其中男99例,女 51例。年齡35～65歲,平均(50.5±9.3)歲；擇期手術138例，急診手術12例；肝功能按Childpugh分級：A級98例，B級48例，C級4例。

1.2 手術方法

本研究采取腹腔鏡手術88例，開腹手術62例；膽囊完全切除者89例，部分切除者34例，單純膽囊取石造瘺術12例，膽囊造瘺+膽總管探查引流5例，膽囊切除術+膽總管探查引流10例。觀察并總結所有患者有效的治療措施。

1.3 療效評定標準

治愈：術后膽絞痛癥狀消失，并發癥得到控制，生命體征穩定死亡：術中或術后心跳和呼吸停止，搶救無效宣告臨床死亡。

2 結果

術后住院觀察1個月，觀察結果：治愈141例（94.0%），死亡9例（6%），出現并發癥42例（28%）。死亡原因：術中大出血休克2例，術后肝腎綜合征3例，消化道出血2例，DIC2例。術后并發癥主要為腹腔積液、肺部感染、切口感染、切口裂開、消化道出血、急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。

3 討論

3.1 術前評估和準備

肝硬化合并膽囊結石的發生率約在20%,本組發生率22.5%.肝硬化可致使門靜脈壓增高，膽囊和膽總管靜脈大量擴張，膽囊三角常纖維化、增厚水腫，術中剝離困難[2]，再加上患者肝功異常，凝血功能差，以致膽囊手術有很高風險。我們手術目的為改善膽絞痛及黃疽癥狀，挽救生命，故手術前要嚴格評估適應癥并做好術前準備。我們認為ChiId-pugh分級為A或B級、輔助檢查為非肝炎活動期，患者有較好的手術難受力可考慮手術，如肝炎處于活動期，應在肝功能穩定時擇期手術。術中風險及術后病情與患者術前ChiId-pugh分級有關，應在術前積極對癥治療使患者評分在5～8之間[3]。術前應積極糾正低蛋白血癥、凝血機制障礙、水電解質紊亂等以減少手術風險，且術前應充分準備應急血液。如非必要不施行急診手術，對于沒有膽囊結石的患者應盡量給予內科治療。

3.2 手術方式及技巧

手術方式應盡量簡單，以縮短手術時間，提高手術安全性。①對于ChiId-pugh分級A或B級的患者運用腹腔鏡技術比開腹手術更能降低并發癥和死亡率，因此應盡力選用腹腔鏡技術為手術方式[4]，本組150例均考慮腹腔鏡手術可能，88例成功實施。②如腹腔鏡手術不能切除者可行部分切除或膽囊造瘺術，本組62例開腹手術均不能實施腹腔鏡手術。③對膽囊粘連組織進行分離時，按層次逐一分離，防止將膽囊從肝床上撕下，造成大出血］，如術中難度較大，可行部分切除術。本組2例術中出血休克死亡均由此原因導致。④手術動作要輕柔，不能盲目加快速度，精心處理出血點，不勿目使用止血鉗，局部出血時可使用紗布壓迫出血點5～10min多可取的良好效果。本組患者有113例使用紗布壓迫成功止血。

3.3 圍手術期處理

重視圍術期處理，對于改善預后非常重要。本組患者術后均有不同程度肝功能異常，18例有腹水，經過積極的保肝護肝治療均好轉。本組患者術后并發癥包括腹腔積液18例、肺部感染6例、切口感染3例、切口裂開2例、急性腎功能衰竭2例、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例，均給予對癥、支持治療后好轉。消化道出血5例，有2例因大量出血造成死亡，均為ChiId-pugh評分為C級患者，其余3例經保肝止血治療后好轉。肝硬化可導致患者肝功能異常、凝血功能障礙、進而造成免疫功能地下，故患者術后易出現出血、感染、多器官功能不全等并發癥，因此患者術后均應常規給予廣譜抗生素預防感染，合理應用止血藥物。ChiId-pugh評分A和B級患者風險較小，一般能順利渡過圍手術期，但C級患者術后應密切觀察病情，及時應用保肝護肝及止血藥物，預防嚴重并發癥的發生。

總而言之,對于肝硬化合并膽囊結石的患者行膽囊切除術,應嚴格掌握適應證,綜合分析術前身體狀況。術中密切觀察患者生命體征,及時采取合理有效措施,應用合適的手術技巧;術后密切觀察病情，積極的對癥支持治療,是手術成功與否的關鍵。

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