應用中心靜脈導管行腹腔置管引流的護理干預體會

李 敏

惡性腹腔積液是晚期腫瘤的常見并發癥之一，及時采用中心靜脈導管行腹腔置管引流與治療，可以減少傳統腹腔穿刺的次數，控制腹水引流量并注入治療藥物，從而控制緩解患者癥狀，減輕患者痛苦，延長生命提高其生存質量。我科自2010年10月至2011年7月對22例腹水的患者采用中心靜脈導管行腹腔置管引流與治療，留置導管數日，間斷放腹水，注入藥物，治療效果較好。

1.資料與方法

1.1 一般資料 置管患者共22例，其中男性18例，女性4例，年齡(38～65)歲，平均年齡51歲，肝癌8例，結腸癌6例，胃癌3例，卵巢癌3例，惡性淋巴瘤2例，均自覺腹脹，尿量少，行B超檢查提示有腹水，其中中等量腹水7例，大量腹水15例。置管病例均一次置管成功，1例導管賭塞而重新置管，1例拔管后滲漏，無導管脫落感染，導管留置時間(7～56)天。

1.2 材料 一次性雙腔中心靜脈導管包1個，縫合包1個，3M透明敷貼1張，引流袋1個，無菌橡膠接管1個，無菌手套1雙，1%利多卡因5ml。

1.3 方法 指導患者術前排尿，取半臥位或側臥位，B超定位下選擇最佳穿刺點，局部皮膚消毒，鋪巾，局部麻醉術后常規置管，置入導管約13cm左右(視患者情況而定)，注意導管不宜置入過深，以免導管在腹腔內扭曲，至引流腹水不暢。拔出導絲后，將導管與皮膚縫合，消毒穿刺點及周圍皮膚，待干后用3M敷貼將導管固定于胸壁，連接無菌橡膠接管及引流袋即可。

2.護理干預方法

2.1 心理護理 穿刺前，向患者和家屬詳細介紹腹腔置管的目的、過程及注意事項，耐心解答患者和家屬的疑問，置管時與患者進行語言溝通，以分散其注意力，消除緊張情緒，使其以最佳狀態配合治療，置管前30分鐘仍緊張者可適當使用鎮靜劑。

2.2 術前準備 穿刺前完善實驗室檢查，如血小板、出凝血時間、凝血酶原時間等。病室整潔舒適，空氣清新，室溫及濕度適宜，減少人員探視，房間紫外線消毒每日1次，含氯消毒液擦拭室內桌、椅、地面。

2.3 置管中的護理 惡性腹腔積液的患者，大多有腹脹、腹痛等，護士應積極配合穿刺過程，觀察患者的反應。患者應處于清醒狀態，術中如出現呼吸困難、面色蒼白、出冷汗等立即停止穿刺術，并給予進一步處理。

2.4 導管的護理 導管妥善固定，注意觀察穿刺處有無滲血、滲液、發紅、腫脹等，觀察貼膜有無松散、潮濕、污染脫落，如有隨時更換。每日定時擠壓引流管，引流不暢時可用0.9%生理鹽水20ml正壓沖洗導管，如遇阻力或不通，可調整患者體位或導管位置，不能強行推注以免導管破裂，若確定導管仍在腹腔積液中，但引流不暢，可適量地推注尿激酶或肝素鹽水，30分鐘后邊回抽邊推注生理鹽水(5～10)ml，擺動導管，離開堵塞物或將其沖開。若引流一定量腹水后不暢，可能是腹水量減少致導管開口高出液面造成，或腹腔內導管過長造成彎曲，適當將導管退出(3～5)cm，保持負壓吸引即可，并仔細檢查引流管各部分是否折疊扭曲［1］。使用導管時應嚴格無菌操作，每日更換引流袋1次，引流袋不能高于穿刺點，以免逆行感染，妥善固定引流管，避免管道打折、扭曲、纏繞。患者翻身、下床活動時注意不要牽拉導管，避免導管脫落。暫停引流時可用導管夾夾住引流管，連接肝素帽即可封閉引流口，將引流袋和中心靜脈導管分離，易于進行翻身、扣背等操作，便于患者在床上活動。每日測量體溫4次，如果患者出現高熱，及時遵照醫囑給予處理，穿刺處有分泌物時，應及時更換貼膜，并做分泌物培養，根據結果給予抗感染治療。

2.5 腹腔引流的護理 根據病情及醫囑引流腹水量，引流適度要均勻緩慢，避免短時間內大量引流腹水，以免造成腹壓突然下降致低血壓及腹腔黏膜充血，必要時上心電監護，嚴密觀察并傾聽患者主訴，出現無面色蒼白、脈搏細速等異常情況時及時通知醫生。為防止腹壓驟降可以在放腹水時扎腹帶。注意觀察引流液的顏色、性質，準確記錄引流量。每周復查(1～2)次B超，觀察腹腔積液情況，根據醫囑及病情需要引流腹水或進行腔內化療給藥。一般留置導管(8～12)天后拔管，拔管后用小塊凡士林紗條堵塞穿刺口，外用無菌敷貼覆蓋，一般無滲液及感染征象［2］。雙腔中心靜脈導管尖端有孔，距尖端1cm處有一側孔，需加快引流速度時可開放2個通道進行引流，當一個通道堵塞時還有另一個通道進行引流，確保引流效果。定期復查肝腎功、電解質，了解機體狀態，保持水、電解質平衡，鼓勵患者進食低鹽易消化高蛋白食品，少量多餐，并加強口腔護理，減少不良刺激，增進食欲，必要時靜脈補充白蛋白或血漿。

2.6 腹腔灌注化療的護理 協助患者取舒適臥位，按醫囑配備藥物，藥物現用現配，充分溶解，劑量準確。化療前30分鐘靜脈注射昂單司瓊8mg或肌肉注射胃復安20mg，以減輕消化道反應。引流腹水，積液不宜放盡，以抵抗藥物能在腹腔內自由移動的阻力，注入化療藥前后均用20ml 0.9%生理鹽水沖管，嚴格無菌操作。灌注完畢后每(15～20)分鐘更換體位，使藥物在腹腔內均勻分布，并與腹膜及腹腔臟器接觸以提高殺滅癌細胞的效果，并密切觀察腹脹的程度，是否合并腹痛、反跳痛等腹膜刺激征等情況［3］。部分患者注藥后數天內可能會出現發熱，如體溫超過37.5℃，可給予物理降溫及藥物降溫，同時注意觀察有無感染跡象，發現問題及時向醫生匯報，給予相應處理。化療期間鼓勵患者多飲水，保證每日尿量在2000ml以上，減輕化療藥對腎臟的損害。

3.討論

大量的惡性腹腔積液是腹腔內惡性腫瘤或其他部位惡性腫瘤轉移至腹腔所引起的一種晚期表現，積液增加多而快，生存率不高，傳統的抽腹水需要反復穿刺抽液，既增加患者的痛苦，又增加感染的機會。而中心靜脈導管置管引流，注藥操作簡單易行，組織損傷小，安全可靠，減輕了患者痛苦，使患者易于接受，是個較好的治療方法，值得推廣。

1 謝湘梅，章小慶.中心靜脈導管置管在惡性胸腔積液患者引流中的應用及護理［J］. 實用臨床醫學，2008，9(2):114.

2 段美華.應用中心靜脈導管行腹腔穿刺置管引流術治療難治性腹水的體會［J］.江西醫藥，2009，44(9):887－888.

3 樊謀花，宋清蓮.中心靜脈穿刺管胸腔置管引流術的應用和護理體會.臨床醫學實踐雜志［J］，2009，18(6):454－455.