經尿道前列腺電切術對患者性生活質量影響的研究進展

王 松 申吉泓

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病［1］。近年來我國臨床前列腺增生的發病率越來越高。BPH已經嚴重影響到老年人的生活質量。目前，手術是治療BPH最有效、徹底的方法。在各種治療方案上，經尿道前列腺電切術(Transurethral resection of prostate，TURP)目前已成為良性前列腺增生(BPH)手術治療的金標準。近年來，隨著雙極等離子電切設備逐漸進入臨床，經尿道雙極等離子電切術(bipolar plasma kinetic resection of the prostate，PKRP)逐漸被廣泛應用，PKRP被認為是TURP這一BPH手術治療金標準的延續。

1.TURP/PKRP術對患者性生活影響研究的現狀

隨著人們對生活質量的要求提高，各手術對性功能的影響越來越受到患者的重視［2］。經尿道前列腺電切除術對于患者術后性生活質量的影響這一問題目前仍存在分歧，缺乏統一的認識，國內外對這一方面的研究報道也甚少。這就使得在醫療實踐中缺乏理論性的指導，也可能使患者在TURP/TUPKRP后產生心理上的問題，從而進一步影響到患者的生活質量。一次完整的性生活過程由性刺激，勃起，插入，高潮，射精幾個步驟組成。在這幾個步驟中，最重要的是勃起，而勃起功能又受到多方面因素的影響。對于因BPH而需要行TURP/PKRP治療的患者來說，TURP/PKRP有可能對患者的性生活質量產生一定的影響。雖然國內外的部分學者做了臨床的以及基礎的研究，但經尿道前列腺電切術對于患者性生活質量的影響，至今意見不盡相同。

2.TURP對性生活質量的影響

2.1 TURP/PKRP與逆行射精 經尿道前列腺電切術可能引起逆行射精(Reverse ejaculation，RE)，這一觀點在泌尿外科臨床工作中大多數學者的認識是一致的。且可能引起RE的原因，大多數學者意見亦基本一致，認為是由于手術破壞了膀胱頸部內括約肌的功能，從而導致射精時，精液逆行流入膀胱。但據最近經直腸超聲動態研究發現，膀胱頸部內括約肌并非順行射精的唯一要素。射精時精阜上方的前列腺組織和前列腺包膜同時收縮，也阻止了精液流向膀胱［3］。Malek等［4］研究發現，發生前列腺術后逆行射精者占24.5%。逆向射精被認為是TURP/PKRP的一個不可避免的副作用，發生率為30%～93%［5］。逆行射精可能對行 TURP/PKRP治療的患者的性生活質量造成一定的影響。

2.2 TURP/PKRP可導致患者出現ED 國內外一部分學者認為TURP/PKRP后對患者的勃起功能影響比較大，會導致患者出現勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)，從而導致患者術后性生活質量下降，進而嚴重影響到患者的生活質量。Soleimani等［6］研究認為TURP術后ED的發生危險因素包括TURP中包膜穿孔、糖尿病、小前列腺體積、老齡、有尿潴留事件和需要輸血等，其機制包括陰莖海綿體損傷、陰莖海綿體動脈血栓和纖維化以及術后逆行射精對心理產生的影響。國外對電切術后陽痿的發生率的報道差別很大(4%～40%)［7］。研究者認為:術后出現ED的患者術前都有潛在的ED因素，如心血管病及糖尿病等。Bolt將性功能喪失歸于手術本身，因為TURP術后患者性能力恢復率僅為86%，而對照組進行膽囊切除術及疝修補術，術后性能力恢復率為100%［8］。TURP電切時是通過射頻電極迅速對接觸組織加熱，使前列腺組織局部溫度達到或超過400℃，在接觸部位產生(2～3)mm厚的凝固層。這種局部的高溫常伴有一定的周圍組織損傷［9］，就可能會損傷到包膜外的勃起神經。程念珍等認為TURP后患者性功能沒有得到顯著性改善，反而會有一定程度的下降，其原因推測除與手術對性功能損害有關外，還可能與研究中所選擇病例年齡偏大有關［10］。Koplank［11］綜述認為TURP術后性功能障礙是暫時的，絕大多數患者在術后3個月再次進行性功能的評分時ED得到了恢復，因此認為可能機制為TURP時的高溫損傷所導致的神經失用和術后心理障礙。

3.TURP/PKRP可能改善患者性生活質量

TURP并不是勃起功能障礙的獨立的危險因素。勃起功能障礙與心血管疾病、糖尿病、手術、年齡和創傷以及內分泌疾病等因素密切相關。TURP能夠改善與BPH有關的LUTS的勃起功能障礙。自2000年1月至2005年1月，瑞士10所社區醫院，1所大學附屬醫院和1家獨立的公共醫療健康權威機構(VO)對該問題的研究顯示:從患者自我評估的數據看，TURP并沒有對患者的性活動產生明顯的負面影響，75%左右患者在接受了TURP手術后仍存在著性活動，而且與術前相比這個比例沒有明顯的改變，同時手術的確緩解了由BPH所導致的下尿路癥狀(lower urinary tract symtoms，LUTS)，且勃起功能和射精不適的發生率在一定程度上有所改善。BPH患者嚴重的排尿功能異常本身亦可導致性功能障礙。TURP/PKRP解除了尿路梗阻癥狀，患者的心理負擔減輕，生活質量提高，并且解除了增大的前列腺腺體對勃起神經的壓迫，可改善患者的性功能［12，13］。同時由于TURP術后恢復快，使患者的心理負擔減輕，術后夜尿明顯減少及睡眠改善，從而提高患者生活質量

3.1 經尿道等離子前列腺電切(PKRP)特性 經尿道等離子前列腺電切(PKRP)是第三代腔內治療BPH新技術，其安全性和電切效果得到認可［14，15］。PKRP的基本原理是高頻電流激發生理鹽水形成動態等離子體，可以將前列腺組織內的分子鍵打斷，破壞前列腺組織，使組織產生電汽化及電凝效果。深層組織產生(0.5～1.0)mm的均勻凝固層，只引起少量小血管出血，避免過多電凝止血，從而避免過多的組織熱燒傷，并且雙極電切的溫度能夠控制在40℃ ～70℃，有效地保護了周圍組織免受熱損傷，使切面組織變性少，降低了不必要的燒傷和炭化。另外，該系統能對被切割組織進行自動檢測，當電切環和前列腺包膜接觸，能量自動變小。因此，其包膜切穿率相對較低［16，17］，所以電切中可以避免勃起神經血管束的損傷，術后不易引起ED。

3.2 與BPH相關的LUTS與ED的病理生理學聯系近來研究顯示，前列腺及前列腺尿道的功能與膀胱、尿道和陰莖的關系密切相關［18，19］。LUTS與ED之間的聯系不僅有神經解剖學上的證據支持，同時在分子學基礎上也為LUTS引起ED提供了部分理論依據。McVary認為LUTS與ED的相關性存在4個方面的病理生理學機制:①NOS/NO理論。下尿路梗阻患者前列腺、膀胱、尿道神經中NOS含量減少，NO缺乏導致ED;②自主神經功能亢進和代謝綜合癥假說。BPH可能是代謝綜合癥后群的一部分，其中糖尿病、心血管疾病等都是已知的ED危險因素，高血壓、高血脂和高胰島素血癥已經證實和交感神經活性增強有關，LUTS/BPH交感神經增強，可能會導致ED;③Rho激酶活化/內皮素途徑，在BPH患者的前列腺平滑肌中、膀胱出口梗阻患者的膀胱泌尿肌中、ED患者的陰莖海綿體中，Rho激酶活性均增強;④盆腔動脈硬化，前列腺和陰莖局部缺血［20］。

3.3 與BPH相關的LUTS癥狀的解決對性生活質量的影響 國外研究提示存在中重度下尿路梗阻癥狀的患者發生性功能障礙的危險性是正常人的2.7～3.5倍。國內人群的研究發現隨著LUTS程度的加重，ED的患病率逐漸增加。王義等2006年對年齡≥50歲的中老年男性有LUTS癥狀者進行了勃起功能評估，綜合分析顯示:在有LUTS的患者中有較高的ED患病率，LUTS癥狀程度和ED患病率呈顯著性正相關，刺激癥狀對患者勃起功能的影響更大［21］。對于老年人來說，多數下尿路癥狀的主要病因是BPH，行TURP/PKRP術后解決下尿路癥狀(LUTS)問題。LUTS的解決，從分子學層面考慮，TURP/PKRP后解除了ED出現的誘因，從而TURP/PKRP對于患者的性生活質量應該能起到改善的作用，同時下尿路癥狀的解決，焦慮情緒的緩解，對于心理性ED患者性生活質量的改善也應該有積極作用。

3.4 動物TURP模型及人勃起神經解剖特點 國內研究前列腺犬電切模型提示，120W電切局部壞死層為1.36±0.46mm，最深為1.6mm，殘余前列腺厚度均大于0.6cm。周圍精囊、直腸及膀胱三角區部位均未見明確病理改變。光鏡下熱損傷病理改變僅局限于前列腺內，與神經血管束有一定的距離，表明電切前列腺損傷僅局限于前列腺本身，對前列腺周圍組織并無損傷［22］。國外有的學者進行的電切犬前列腺實驗顯示:電切對前列腺切除部位以下僅有2.25mm的壞死層，電切部位下邊5mm處溫度也僅僅升高4.0℃［23］。這是由于前列腺是個不良導熱體，電切時的大部分熱量基本都被沖洗液帶走，電切刀所產生的熱量對勃起神經損傷非常小。國內大量人體解剖發現，勃起神經及其分支主干經過前列腺側緣的落點集中分布在2點和10點附近，但整體呈向前下走行，近前列腺尖部基本垂直下行，在前列腺尖部分布在5點和7點附近，且此處神經與前列腺包膜距離為(0.5～1)cm.而前列腺叢的神經主干最近距前列腺緣約5mm左右［24］。所以，TURP/PKRP中若不穿透前列腺包膜，電切對神經的影響很小。因此，通過電切犬前列腺組織動物模型及解剖結構分析，電切手術本身對勃起功能并無顯著影響。

4.年齡及心理因素與術后性功能的關系

手術后患者的焦慮心理對于術后性生活會產生非常大的影響。焦慮會通過交感神經的激活而阻斷性活動的功能，易致勃起功能障礙。而患者年齡也是影響術后勃起功能的一個重要因素。有研究結果顯示:患者年齡越大，術前 IIEF 25評分越低，其術后勃起功能下降越明顯，說明患者年齡和術前性功能狀況是導致術后勃起功能下降的一個重要因素。國外Tscholl等［25］通過測定 TURP術后性功能，認為患者年齡是影響 TURP術后勃起功能的重要因素相一致。Soderdahl等［26］對 TURP患者的夜間陰莖勃起情況進行測試，認為患者手術后陰莖勃起功能障礙的心理因素是一個重要方面;TURP與PKRP術后患者逆行射精、不射精及射精減少會增加患者心理負擔，同時也由于手術對性心理的影響而對性生活產生緊張、焦慮和畏懼，從而影響陰莖勃起功能。

BPH術后出現性功能改變的因素很多，包括陰莖海綿體神經受損、陰莖血管損傷、手術對性心理的影響、年齡、術前性功能狀態、配偶的態度等。TURP/PKRP對于患者術后性生活質量的影響主要表現為精液量減少并逆行射精。TURP/PKRP后逆行射精對于患者性生活質量具有一定的負面影響，但不是影響性生活質量的主要因素。手術本身對患者術后勃起功能的影響，目前仍沒有定論。因此TURP/PKRP是降低患者術后性生活質量還是改善患者術后性生活質量，還需要進一步的基礎研究及大樣本的臨床研究來證實，進而為TURP/PKRP的醫療實踐提供可靠的理論指導。

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