22例腹腔鏡下膽囊切除并發(fā)癥的臨床觀察

孟憲璞 張 凱

腹腔鏡膽囊切除術(LC術)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時間短等優(yōu)點，已成為治療膽囊良性疾病的金標準［1］。但LC術并不能完全消除手術相關并發(fā)癥，甚至其并發(fā)癥發(fā)生率要高于開腹手術。如何降低和避免并發(fā)癥的出現是腹腔鏡技術廣泛開展的關鍵。我院2008年1月至2010年12月共進行LC術256例，出現并發(fā)癥22例，現將患者的臨床資料報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 256例腹腔鏡膽囊切除患者，其中男性129例，女性127例，平均年齡59.3歲，膽囊結石159例，膽囊息肉85例，膽囊腺肌癥3例，膽囊腺瘤9例，其中由于膽囊結石并發(fā)急性膽囊炎行急診手術76例，均行LC術治療，術中由于各種原因改為開腹手術12例，術中及術后出現并發(fā)癥22例。

1.2 方法及結果 22例患者中膽囊窩積液10例，膽汁瘺6例，膽總管損傷2例，膽總管狹窄2例，腸道損傷2例。10例膽囊窩積液均行超聲引導穿刺置管引流及抗感染治愈，6例膽汁瘺中4例由腹腔引流管引出膽汁發(fā)現，每日膽汁量(50～180)ml，行通暢引流及預防感染治愈。另外2例由于術后出現腹脹、黃疸及發(fā)熱和腹膜刺激征行超聲和CT檢查發(fā)現腹腔積液，而行急診開腹探查手術確診。1例術中確認為膽囊管殘端夾閉不全致術后鈦夾脫落造成，行膽囊管殘端重新結扎治愈。1例為右肝管損傷破裂所致，行結節(jié)縫合破裂處加膽總管切開支架管引流治療。術后6個月膽道造影確認右肝管未形成狹窄后拔除支架管治愈。2例膽總管損傷均為橫斷損傷，都在術中發(fā)現，損傷部位都在肝總管水平，一例行膽總管對端吻合支架管引流治療。1例行膽總管遠端結扎，肝總管空腸ROUX-Y型吻合治療。2例膽總管狹窄是由于術后仍有右上腹疼痛行MRCP檢查發(fā)現，狹窄位于膽總管12腸上段，狹窄長度(1～2)cm，由于未出現黃疸，未行進一步治療。門診隨診觀察，一年后失去隨訪。

2.討論

2.1 腹腔鏡手術是目前一項日益完善的技術，LC術已經成為膽囊切除的金標準。該技術雖然可以用微創(chuàng)的方法解決疾病，但仍不可避免出現并發(fā)癥。尤其是膽管的損傷，其發(fā)生率為0.2%～1.0%，嚴重的膽管損傷會給患者帶來災難性的影響。筆者認為LC術并發(fā)癥出現的原因有以下幾點:①膽囊三角解剖變異，迷走膽管的存在，副肝管的存在是造成膽漏和膽管損傷的原因之一。和開腹手術一樣，這些變異的存在將導致術中誤判或遺漏，導致膽漏和膽管損傷的出現［2］。②膽囊炎癥的反復發(fā)作形成組織粘連，膽囊頸部結石嵌頓，膽囊內瘺的存在，這些因素的存在將給術中分離和處理帶來困難，也可能導致并發(fā)癥的出現。③術中止血不徹底或出血后盲目鉗夾止血。腹腔鏡手術與開腹手術有所不同，術野顯露及止血方法有限，術中止血不徹底而又未放置引流管將導致膽囊窩積液的出現，出血后盲目鉗夾和電凝也可能損傷膽管。④腹腔鏡器械的熱損傷。各種新式器械的出現，包括超聲刀、LIGASURE等器械的出現為腹腔鏡技術的飛速發(fā)展提供了有力的設備支持，同時也帶來了相應的問題。這些器械引起手術部位局部高溫，處理膽囊管及膽囊血管時有可能損傷右肝血管及膽管引起出血和膽管損傷，出現膽漏及膽管狹窄，甚至出現膽道熱損傷后遲發(fā)膽漏。⑤術者經驗不足或不能及時中轉開放手術。腹腔鏡技術為外科的發(fā)展開辟了一個全新的途徑，也是許多外科醫(yī)生爭先努力學習和掌握的一門技術，但是在沒有完善的腹腔鏡手術經驗和技術培訓前提下進行手術，增加了手術并發(fā)癥出現的幾率［3］。有報道指出，未經過專業(yè)腔鏡培訓的外科醫(yī)生手術膽管損傷的發(fā)生率可高達7%。盲目自信或急功近利，不適合繼續(xù)腹腔鏡手術的情況下強行手術，不能果斷的中轉開腹引發(fā)不必要的損傷，甚至是手術失敗或隨后多次手術的嚴重后果［4］。

2.2 腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的處理方法多種多樣，并發(fā)癥的輕重是決定處理方法難易的前提，同時也決定了患者的預后。膽漏一般是由于迷走膽管的存在所引發(fā)，膽汁漏出量一般不超過(150～200)ml/日，若術中留置腹腔引流管，保證充分引流后均可自愈。若未留置腹腔引流管，可以采用超聲引導穿刺置管引流治療。若引起膽汁性彌漫腹膜炎，可行二次腹腔鏡探查，在除外肝外膽管損傷后，可行腹腔沖洗并置管引流。如果腹腔引流管每日引出膽汁量異常增多，應該果斷開腹手術探查明確膽漏部位及損傷情況。若術中發(fā)現膽漏存在，則必須進行探查。根據膽管損傷傷口的大小和膽管連續(xù)性進行處理，損傷小于3mm可以直接橫行縫合，無需置入T管;損傷大于3mm應于損傷部位置入T管。筆者認為LC術引起的膽管損傷都存在熱損傷，充分的引流與支撐可以保證損傷部位的愈合，同時避免損傷部位膽管的狹窄。如果膽管完全或大部分橫斷損傷，缺損小于1cm，可在充分游離后行膽管端端吻合，放置T管引流，T管至少留置6個月，但該術式出現膽管狹窄的機會比較高。如果缺損超過1cm或是陳舊性膽管損傷，應采取ROUX-EN-Y型膽管空腸吻合。為避免逆行感染和文吻合口狹窄，輸入腸袢大于50cm，術后吻合口置入 T管引流，留置時間(8～12)個月［5］。LC術后發(fā)現的膽管狹窄，可以根據狹窄部位及長短行ENBD或PTCD置入支架解決狹窄問題，但是遠期效果不理想，但對于膽道梗阻時間長，肝功能嚴重不良的患者，該辦法可用于緩解梗阻和改善肝功能進行術前準備。膽管空腸吻合術也是治療膽管狹窄常用的手術方式。

總之，微創(chuàng)化治療是未來外科發(fā)展的方向，而腹腔鏡技術為我們提供了有力的保障，如何降低腹腔鏡手術并發(fā)癥的幾率也是微創(chuàng)化治療的一部份。LC術前完善的檢查，充分的準備，術中仔細認真地操作，對各種膽管解剖變異的熟悉，嚴格的腹腔鏡專業(yè)技術培訓以及術者及時果斷地中轉開腹手術都是降低或避免并發(fā)癥出現的方法。

1 劉金鋼.腹腔鏡膽囊切除術中醫(yī)源性膽管損傷的預防［J］.中國實用外科雜志，2011，31(7):571-573.

2 田雨霖.膽囊切除與膽管損傷［J］.中國實用外科雜志，2005，25(9):534.

3 鄭民華.腹腔鏡膽囊切除術導致膽管損傷的預防［J］.中國實用外科雜志，1999，19(8):464-465.

4 喻啟玲.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷對患者術后遠期生活質量的影響［J］. 中國實用外科雜志，2002，22(7):438.

5 黃曉強，黃志強.醫(yī)源性膽管損傷的處理［J］.中國實用外科雜志，2001，21(7):413-414.