前列腺等離子電切聯合恥骨上膀胱小切口切開取石術護理配合

梁麗珠

良性前列腺增生癥易合并膀胱結石，其發生率在10%以上［1］，經尿道前列腺電切術是治療前列腺增生癥治療的“金標準”，對于前列腺增生癥合并膀胱結石者，根據結石大小，可采用同期行尿道前列腺等離子電切術(TUPK)，膀胱小切口切開取石術治療方法，2010年5月至2012年7月我院行經尿道前列腺等離子電切術聯合恥骨上膀胱小切口切開取石術一期手術治療前列腺增生癥合并膀胱結石19例，效果滿意。現將手術中護理配合總結如下。

1.材料與方法

1.1 材料 2010年5月至2012年7月我院行經尿道前列腺等離子電切術聯合恥骨上膀胱小切口切開取石術一期手術治療前列腺增生癥合并膀胱結石19例，年齡56～89歲，平均年齡74歲，膀胱結石均為陽性離結石，結石最小1.2×1.8cm，最大2.0×6.2cm，多發結石12例，多有排尿困難，尿潴留，排尿中斷，直腸指檢，腹部B超、腹部平片檢查，證實為前列腺增生癥合并膀胱結石，19例患者中合并高血壓10例，腦梗死后遺癥2例，糖尿病1例，慢性支氣管炎1例，各種并發癥均在術前得以控制，評估能耐受手術方才手術。

1.2 手術方法 患者術中采用硬－腰聯合麻醉，取膀胱截石位，先行恥骨上小切口膀胱切開取石術，結石取干凈后，從膀胱切口插入造瘺管，并用2－0可吸收線縫合膀胱并依次縫合切口，之后在低壓狀態下行TUPK，手術歷時60～100分鐘。術中未發生前列腺電切綜合征，術后無尿瘺等手術并發癥。

2.護理配合

2.1 術前訪視 前列腺增生合并膀胱結石患者多為老年患者，而本院為城鄉結合部醫院，大多是農村老年患者，醫學知識匱乏，本組病例老人或多或少都在社區或鄉鎮衛生服務中心經藥物治療過，效果不明顯，因此對治療缺乏信心，尤其要同時進行2個手術，因此會有不同程度的心理顧慮。在手術前一天，手術室巡回護士前往病區與患者進行溝通，了解患者對手術治療過程中最擔心的問題，詳細介紹手術方法、步驟、注意事項和聯合優點，使患者以最佳心理狀態進行手術治療，減少因心理因素造成術前術中血壓、心率波動。

2.2 器械準備及配合 準備膀胱切開取石械，奧林巴斯電切系統，低溫滅菌電切手術器械1套，等滲灌注液等，術中護士在膀胱切開取石術中注意清點手術器械及用物，膀胱取石術后更換電切手術器械進行前列腺等離子電切術。

2.3 體位安置 術中采用膀胱截石位，因同時進行兩個手術，手術時間較單純進行TUPK手術時間長15～20分鐘，所以體位擺放要求保證患者舒適安全，無并發癥，擺放體位時，患者雙腿抬高不超過30cm，因為過高會增加外周阻力，血壓升高，同時增加心臟負擔，雙腿之間分開角度為110°～120°，不要勉強外展角度以免損傷下肢韌帶或骨折，小腿與膝關節成直角，腘窩處墊以軟墊，防止受壓過久損傷腘窩神經和腓總神經。手術結束時，先放平一側下肢3～5分鐘，監測血壓平穩后再放另一側下肢，避免因同時放下雙下肢使回心血量驟減，引起血壓下降。

2.4 灌注液的使用 TUPK術中需要大量等滲沖洗液進行膀胱沖洗，沖洗液可以經切破前列腺窩靜脈竇進行入血液循環，造成急性水中毒和稀釋性低鈉血癥。所以灌注液面距離恥骨聯合高度為80～100cm，壓力80～100cmH2O，術中及時添加灌注液勿使其滴空，以免因產生氣泡而影響手術視野，術中灌注液溫度應和體溫接近，33～37℃為宜，可有效防止TUPK圍手術期體溫過低，且有利于機體內環境穩定，并對凝血功能有保護作用［2］。

2.5 術中血壓、心率觀察 由于該組病例患者多在70歲以上，大多患者合并有高血壓、心肺功能不全、心血管系統方面疾病，術中血壓心率波動范圍隨著年齡增高而增大，因此術中要注意血壓心率變化并加以分析，分清楚血壓心率變化是手術刺激對患者的影響，還是合并癥對機體造成的影響，以便對癥處理和用藥。

2.6 術中管道觀察護理 前列腺電切過程中，保持置入膀胱造瘺管引流通暢，保證行TUPK時為低壓灌注沖洗，并注意觀察灌注沖洗出液顏色，如沖洗出液為粉紅色，患者一般情況較好，表示出血輕微;沖洗出液為深紅色，提示手術或電切創面出血較多，應提醒術者做好止血，術畢放置三腔氣囊導尿管，注水30～40ml，壓迫膀胱頸部，接灌注液持續沖洗流出液清亮為止。

2.7 電切綜合癥(TURS)的防治 TURS是前列腺等離子電切術主要高危并發癥，是由于切割過程中大量的沖洗液進入循環系統而引起血液稀釋和低鈉血癥為主要特征的并發癥［3］。臨床表現為術中不明原因高血壓、低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、煩躁不安、神志不清、呼吸困難等。對TURS早期進行診斷和早期干預尤為重要，術前應特別關注那些發生TURS的高危人群，如全身狀況不良且前列腺很大的患者，有氮質血癥者以及有心肺功能不全的患者。這些患者在手術時應加強監測，包括中心靜脈壓變化、血氣分析，術中低壓灌注、控制液體入量等，TURS的治療應快速靜脈注入利尿、脫水、高滲氯化鈉，及時對癥處理，同時快速結束手術。

3.小結

前列腺增生癥和膀胱結石，兩病之間存在一定關聯，同時手術可避免患者兩次麻醉兩次手術的危險和痛苦，對于高齡同時伴有其他內科疾病，手術耐受較差的患者尤為重要，由于該手術患者同時進行2個手術，而且TUPK手術時間不宜過頭，因此，手術護士術前必須全面了解掌握手術步驟，術中與醫生密切配合，了解術中可能發生的并發癥，掌握手術護理要點，并認真實施各項護理措施，才能盡可能地減少手術并發癥發生，確保手術成功。

1 吳階平.吳階平泌尿外科學［M］．濟南:山東科學技術出版社，2004:1144.

2 邵雪泉，程李健，等.經尿道前列腺汽化電切術中灌注液溫度對患者體液、電解質及凝血功能的影響［J］．中國預防醫學雜志，2009，10(10):897－899.

3 梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術學［M］．第3版.北京:人民衛生出版社，2008:697.