老年膝關節骨性關節炎關節鏡清理術的護理

謝 慧 陳友燕

老年膝關節骨性關節炎是老年人的常見疾病，骨科門診的膝痛半數以上為骨性關節炎所致［1］在超過50歲以上人群中，骨性關節炎在導致長期殘疾的疾病中僅次于心血管疾病排名第二［2］。關節鏡是一種比較安全實用的新技術，關節鏡下關節清理術作為治療骨性關節炎方法之一，已得到一致的肯定，我科自2009年6月至2011年3月行關節鏡清理術加透明質酸鈉注射配合膝關節功能鍛煉治療，治療老年膝關節骨性關節炎73例，均取得滿意療效，未發生特殊并發癥，現報道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組男性27例，女性46例;年齡40～77歲;單側發病15例，雙側發病46例;病程最短2周，最長11年。都有膝關節疼痛、乏力，行走困難，關節功能障礙，下蹲起立或上下樓梯時癥狀更明顯;膝關節伸屈有彈響的39例，膝關節周圍有壓痛點的48例，髕骨有摩擦感的33例，膝關節腔積液的17例，股四頭肌萎縮的25例。

1.2 手術方法 膝關節關節鏡手術可修整破損的軟骨面，切除增生肥厚的滑膜，去除妨礙運動的骨贅，取出關節內游離體，修整損傷的半月板，修平關節面，修整并清除不穩定的已與軟骨下骨分離的軟骨，對其余軟骨盡量保留。同時大量的生理鹽水沖洗關節腔可清除關節內致病的病灶組織和炎性介質，改變關節內環境，阻斷骨關節炎的惡性循環，有利于炎癥的消退及正常關節滑液的分泌［3］，并具有創傷小、康復時間短、并發癥少的優點。

2.治療效果

73例膝關節骨性關節炎關節鏡清理術的患者全部獲得6個月～1年隨訪，采用 Shahariarrer標準［4］判定療效。本組有效人數達66人，有效率達90.41%。

3.護理體會

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理:膝關節是人體全身最復雜的負重關節，其病患嚴重影響患者今后的工作和生活，大多患者迫切希望盡快解除病痛，但對微創手術不甚了解，擔心手術效果和功能恢復，出現恐懼、焦慮等不良心理，及時地評估其心理狀態，針對患者的不同心理特點進行相應的護理至關重要。我們應加強術前健康宣教，講解手術的方法、過程，術中感受及注意事項，告之微創手術的特點，以及同種病例成功的經驗，消除患者的心理顧慮，增強其對手術的信心，從而積極地配合治療和護理。

3.1.2 術前準備:入院后患者進行全面的術前檢查，血常規、尿常規、出凝血時間測定、肝腎功能、心電圖檢查以及精準的患肢攝片檢查等，患糖尿病、高血壓的慢性病患者，應先控制血糖水平，降低血壓處理。手術野皮膚應清潔，以免發生術后感染。術前晚22時后禁食，術前4小時禁水，手術晨按醫囑術前用藥。

3.1.3 術前康復指導:患者術后將有一段時間的臥床休養，我們應訓練其適應床上大小便，正確使用床上便器，為防止術后患肢膝關節僵硬，肌肉萎縮，我們應指導其熟悉掌握各項康復訓練，并以健肢做示范，指導患者包括股四頭肌的等長收縮、髕骨活動、直腿抬高訓練等肌力訓練。

3.2 術后護理

3.2.1 體位護理:手術均選擇在硬膜外麻醉下行關節鏡清理術，術后6～8小時內將患者置于去枕平臥位，心電監護其血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，患肢抬高15°～30°，以促進患肢靜脈回流，保持膝關節伸直位，減輕腫脹充血及防止肌萎縮。有些患者術后為防止疼痛發生，常常保持單一體位，這樣會使患者過度疲勞，注意力高度集中，出現其他部位的關聯痛，此時，可適當調節患者的體位，增加舒適感。

3.2.2 引流管的護理:根據患肢情況在8小時之后可改取半臥位，密切觀察下肢腫脹情況，注意減輕或預防患肢腫脹，術后保持負壓引流管通暢、固定妥善，注意觀察引流液的性質、量和顏色，引流管一般在術后24～48小時內拔除。

3.2.3 傷口加壓包扎后的護理:術后3天關節內注射透明質酸鈉，如關節腔內有積液，先抽吸后再注射透明質酸鈉。因為術后皆給予患肢彈性繃帶外固定，以彈力繃帶、厚棉墊加壓包扎，必需觀察患肢末梢血運及足趾活動情況。個別患者對膝部加壓包扎引起的不適不理解，應向患者耐心解釋，使其了解加壓包扎的目的，更好配合治療，早日康復。

3.2.4 術后預防并發癥的觀察護理及疼痛的處理:注意觀察術后患者體溫及傷口情況，關節鏡術后患者一般無體溫波動變化，多數患者體溫不超過37.5℃，但急性化膿性關節炎及膝關節結核患者，術后體溫可能出現明顯升高。術后出現的傷口疼痛應結合傷口情況，觀察疼痛的部位、程度、時間，首先排除是否為并發癥所致，不應盲目給予鎮痛劑，以免掩蓋并發癥發生。如患肢有沉重感和輕度疼痛逐漸減輕，一般不需要鎮痛劑;若術后5～6小時內即出現相應劇烈疼痛，超過術后反應性疼痛，關節明顯腫脹，局部張力大、浮髕試驗陽性，甚至有全身發熱，患肢不能直腿抬起，多因關節積血導致，應立即通知醫生，在無菌條件下行關節穿刺抽血。

4.康復

4.1 訓練指導 膝關節骨性關節炎關節鏡清理術后的患者可能因肌力的下降導致關節穩定性的下降，膝關節周圍肌腱、韌帶等組織的強度下降，導致關節面應力分布異常，仍然會促進膝關節骨關節炎的加重，引起膝痛和關節活動受限癥狀復發，導致遠期效果不佳。為防止術后患肢膝關節僵硬，肌肉萎縮，我們應指導其熟悉掌握各項康復訓練，以健肢做示范，包括股四頭肌的等長收縮、直腿抬高訓練等運動，以促進血液循環，防止深靜脈血栓形成。而手術后尤以肌力訓練為主的康復運動療法對膝關節功能恢復具有良好的效果［5］，1995年美國風濕病學會已將運動療法，特別是股四頭肌肌力訓練作為膝關節骨關節炎的治療手段［6］。

4.2 訓練方法 術后24小時可進行股四頭肌肌力訓練:即大腿前側肌群等長練習，囑患者取仰臥位，健側下肢伸直，將患側下肢被動屈膝約30°左右，練習將膝關節伸直后堅持5秒為1次，并由10次逐漸增加到30次。直腿抬高訓練:30次/天，分3個時段完成，每次活動時膝部微痛或無痛不累為適宜。術后第2天使用CPM機被動進行膝關節屈伸鍛煉，20分鐘/次，2次/天，每天增加屈膝角度5°～10°，用以防止肌腱粘連，及時松解肌腱于周圍組織的粘連。術后第3天可下地行走，并繼續加強直腿抬高鍛煉，每天由30次逐漸增加到90次。術后第5天開始靠墻半蹲鍛煉，每次2分鐘逐漸增加到10分鐘，每天3次。

5.出院指導

我們在患者出院時詳細告知繼續加強住院期間進行的膝關節肌力訓練的必要性，還將針對患者出院后健康恢復的程度不同，對用藥方法、心理、飲食營養、功能鍛煉，以及自我保健能力等康復期的各方面進行指導，并分別在患者出院后的2周、1月、3月、6個月進行回訪，使患者在不同的疾病階段都獲得準確的有針對性治療，從而提高治療老年膝關節骨性關節炎關節鏡術患者的治愈率，使患者早日恢復健康，回復正常生活。

6.護理小結

膝關節骨性關節炎所致疼痛和關節活動受限，嚴重影響中老年患者生活質量，甚至導致勞動力喪失。我科通過在膝關節骨性關節炎關節鏡清理術進行術前完善的心理疏導和準備工作，對患者可能出現的恐懼、焦慮、擔心手術效果和功能恢復等不良心理，及時地評估用同種病例成功的經驗，消除患者的心理顧慮，增強其對手術的信心，從而積極地配合治療和護理。對手術后患者我們通過包括正確的體位改變、引流管處置、加壓包扎必要性、術后預防并發癥及疼痛處理等多方面的護理觀察和護理方法，運用科學合理的康復訓練指導、訓練方法，可有效地避免術后組織粘連，提高肌關節周圍，如關節囊、肌腱、韌帶等的強度，使膝關節穩定性提高，阻斷惡性循環，改善膝關節的活動范圍和軟骨的營養，促進損傷的修復，減輕關節源性肌肉抑制［7～9］，阻止或延緩軟骨進一步的退行性改變，從而可以到達提高膝關節骨性關節炎關節鏡清理術遠期治療效果的目的。同時我們還通過針對患者出院后健康恢復的程度不同，對用藥方法、心理、飲食營養、功能鍛煉，以及自我保健能力等康復期的各方面進行指導，并分別在患者出院后的2周、1月、3月、6個月進行回訪，使患者在不同的疾病階段都獲得準確的有針對性治療，從而提高治療老年膝關節骨性關節炎關節鏡術患者的治愈率，使患者早日恢復健康，回復正常生活。

1 吳在德，吳肇漢主編.外科學［M］．第6版.北京:人民衛生出版社，2004:330.

2 Felson DT，Zhang Y.An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention［J］．Arthritis Rheum，1988，41:1343－1355.

3 陳志學，蔡啟卿，張國亮.關節鏡下骸股關節滑膜嵌入綜合征的診治［J］．實用診斷與治療雜志，2003，17(4):290.

4 Shahariarrer.H.Degenerative arthritis of the knee［M］//O’Corner RL.Textbook Arthroscopic Surgery［J］．Philadephia:JB Lippineotal，1984:266－267，269－272.

5 Becker R，Berth A，Nehring M，et al.Neuromuscular quadriceps dysfunction prior to osteoarthritis of the knee［J］．J Orthop Res，2004，22(4):768－773.

6 張德榮，張秀榮，莉莉.綜合康復療法對關節內注射透明質酸鈉治療膝關節骨關節炎的療效評價［J］．西部醫學雜志，2007，19(6):1113.

7 倪國新.股四頭肌等長并等張訓練治療膝關節骨性關節炎［J］．中華物理醫學與康復雜志，2000，22:312－313.

8 雷英，石捷，袁彥，等.膝關節骨性關節炎的綜合治療［J］．中華物理醫學與康復雜志，2004，26:95－96.

9 曲綿域，于長隆.實用運動醫學［J］．北京:北京大學醫學出版社，2003:1004－1005．